安全事故典型案例汇编

 安全事故典型案例汇编

    目录

    机械伤害事故 1 抱省事心理违章作业不幸挤压身亡 2 南京华晶化工有限公司“3.4”重大死亡事 南京华晶化工有限公司“3.4” 故 3 山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故 4 擅自上机操作伤害自己 起重伤害事故 5 歪拉斜吊酿惨祸艺 6大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案 7 山东省龙口市东江建筑公司塔吊倾斜案 触电伤害事故 8 业务不熟有电当没电违章作业险丢命一 条 9 违章操作触电死亡 10 河南焦作市化工二厂盐库触电 灼烫伤害事故 11 压力容器设备严重损坏事故案例 12 食品蒸煮锅泄漏事故案例 火灾事故 13 “ 11.19”特大火灾事故案 11.19” 14 河南洛阳东都商厦“12.25”特大火灾事 河南洛阳东都商厦“12.25” 故

    火药爆炸事故 15 辽阳市庆阳化工厂爆炸 16 鄂西州化工厂火药爆炸 锅炉爆炸事故 17 锅炉爆炸事故案例 18 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 受压容器爆炸 19 铸铁烘缸爆炸事故案例 20 广东鸿运电镀技术有限公司 4.11” “4.11”爆炸事故 中毒和窒息事故 中毒和窒息事故 21 常熟凯兰集团有限公司“10.1” 常熟凯兰集团有限公司“10.1” 重大死亡事故 22丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂 22丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂 11.17” “11.17”重大死亡事故 车辆伤害事故 23安徽省肥东县客车翻车事故 23安徽省肥东县客车翻车事故 24四川省来昌县“2.15”特大交通 24四川省来昌县 2.15” 四川省来昌县“ 事故

    机械伤害事故

    案 例 一

    抱 省 事 心 理 违 章 作 业 不 幸 挤 压 身 亡

    发生时间：2001年 28日 发生时间：2001年1月28日 发生地点：四川省某磷矿化工厂磷 发生地点：四川省某磷矿化工厂磷 铵车间磷酸工段 伤亡人数：1 伤亡人数：1人死亡 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：机械伤害 事故类别：机械伤害 起 因 物：其它机械 物：其它机械 事故原因：玩忽职守、违反安 事故原因：玩忽职守、违反安 全生产责任制 和操作规程

    【案情】 案情】

    一．事故经过

    2001年 2001年1月28日0时30分，确铵车间 28日 30分，确铵车间 化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、 王某等人值夜班，交接班后，各自到岗 位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一 包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤 机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗 位操作工，其职责包括对过滤机进行巡 查。

    5时30分，厂调度室通知工业 30分，厂调度室通知工业 用水紧张，磷酸工段因缺水停车。 7时40分，陈某、尹某、王某3人 40分，陈某、尹某、王某3 在磷酸工段三楼(事发地楼层) 在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通 盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后， 7时45分左右系统正式开车，陈某 45分左右系统正式开车，陈某 离开三楼去其它岗位巡查，尹某在 调冲水量及角度后到絮凝剂加料平 台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝 距二楼楼面高差3m)观察絮凝 剂流量大小，尹某当时看到王某在 三楼过滤机热水桶位置处。

    经过一分多钟，尹某突然听见 过滤机处发生惨烈的叫声，急 忙跑下平台楼到操作室关掉过 滤机主机电源，然后跑出操作 室看见王某倒挂在过滤机导轨 上。尹某急忙呼叫值长陈某和 几个工人，一齐紧急施救。

    当时现场情况是：王某面部向 上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外 倒垂，双脚在导轨(固定设施) 倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台 (转动设备，已停机)之间的空档 转动设备，已停机) (200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉 (200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉 (随平台转动设备)与导轨之间，已明 随平台转动设备) 显骨折。施救人员迅速倒转过滤机 后将王某取出，并抬到磷酸中控室 (二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过 二楼) 重于8 25分死亡。 重于8时25分死亡。

    【评析】

    二．事故原因与性质

    (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生 (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生 的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿 戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中 被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域； 二是王某在观察铺料情况时违反操作规程， 未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和 导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。 (2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张 (2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张 是导致事故发生的又一原因。当危险出现后， 据平台运行速度和事后分析看，王某有充分 的时间和办法脱险。但王某安全技能较差， 自我防范能力不强。

    (3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是 (3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是 事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级 安全教育，且现场有规章、有标语，但出现 危险情况后，针对性、适用性不够，说明车 间安全教育力度、深度和实效性不高，有待 加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。 通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业 可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班 人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在 “别人的安全我有责”和安全执规、执法上 别人的安全我有责” 还有死角，应当引以为戒。

    三．事故教训和防范措施

    (1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效 (1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效 性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个 体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知 识和技能人人理解，人人掌握。 (2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到 (2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到 “我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互 我的安全我负责，别人的安全我有责” 监督，相互关心。

    (3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防 (3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防 护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工 认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工 作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患， 狠抓整改，防患于未然。

    案例二

    南京华晶化工有限公司 3.4” “3.4”重大死亡事 故 发生时间：1995年 发生时间：1995年3月4日下午2：20分 日下午2 20分

    发生地点：南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间 发生地点：南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间 伤亡人数：3 伤亡人数：3人死亡 经济损失：10.45（万元） 经济损失：10.45（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：机械伤害 事故类别：机械伤害 起 因 物：动力传送机构 物：动力传送机构 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷

    1995年 1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京 日下午2 20分，溧水县南京 华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生 1号离心机在运行过程中解体，造成3人死 号离心机在运行过程中解体，造成3 亡的重大死亡事故。 事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领 导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向 上级有关部门报告。溧水县政府的有关部 门及县领导先后赶到现场了解事故情况， 对事故的调查处理、人员抢救、善后处理 及安全工作做了布置和安排。

    江苏省劳动局、总工会，南京市劳动 局、经委、总工会，县劳动局、计经 委、总工会等有关部门及市、县检察 机关也都先后赶赴现场调查处理，并 要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限 公司认真吸取这起事故的教训，稳定 职工情绪，采取积极有效措施，恢复 生产前要把安全工作做好。

    根据国家有关规定，受省劳动局的委 托，经南京市安全生产委员会研究， 决定立即成立事故调查组，同时聘请 有关工程技术人员成立了专家组。调 查组在对事故现场调查取证、计算、 验定的基础上，认真进行了分析，先 后召开了五次事故分析会，基本查明 了事故的经过、原因和责任，并对有 关责任人处理意见及整改提出了建议。 现将事故调查报告如下：

    【案情】

    一、事故经过：

    化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产， 化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产， 产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段， 共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸 (硫酸)用。 硫酸) 1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关 号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂( 闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是 购回，该离心机属SS型三足离心机，是 用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短， 购回时经认定为九成新，当时，配套电机为 普通电机，转速为960r／ 普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造 为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该 为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该 离心机于94年 月更换了一只转鼓( 离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的 转鼓由原观出铜矿转让) 转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并 历次修理，该离心机其他部件都不同程度的 进行过修理或更换部件。

    95年3月3日上午8时，1号离心机调速 95年 日上午8时，1 电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣 (经培训取证)、检查发现主要是调速电机上 经培训取证) 测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出 由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午 于先宏(车间副主任)指派电工史绍方( 于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训 取证）去安装测试，史用万用表12 1K测 取证）去安装测试，史用万用表12×1K测 12× 量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好 后空试电机时发现调速电机不转，控制器失 灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复 调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定 50一100转／分，于上午10时左右开始投料 50一100转／分，于上午10时左右开始投料 生产。

    由操作工陈百根、徐金根一组投料四次， 出成品约400kg左右，未发生异常现象， 出成品约400kg左右，未发生异常现象， 在第五次投料完毕后，即下午2 20分左 在第五次投料完毕后，即下午2：20分左 右，离心机突然解体，外套和机座、机脚 向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向 飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根 二人均砸伤，并把距离离心机向4 二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸 收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间 人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者 并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当 日下午4 00分抢救无效死亡，徐金根经 日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经 县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中 死亡。陈百根于3 死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南 日上午6 00分在南 京第一人民医院全力抢救无效死亡。

    死亡人员情况如下：

    姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年 限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡 徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡 徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡

    这起事故造成的经济损失达10.415万 这起事故造成的经济损失达10.415万 元。

    二、事故原因：

    根据对事故的调查分析和专家组的 “技术鉴定报告”，调查组认为这 技术鉴定报告” 起事故是由于设备老化，腐蚀严重 且设备的完好性尤其是安全性（安 全系数几乎没有）不能承受离心机 工作时突然增大的离心力，因而最 终解体造成３人死亡的重大事故。

    事故原因分析如下： ⒈事故的直接原因： ㈠１号离心机完好程度差，无法保证 系统的安全运行； ①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩 总数的１／６，其他代用的螺栓材质 差、数量少（仅剩９只），直径小 （为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作， 强度也下降，所有紧固能力最多只能 达到原设备设计要求的１／３左右；

    ②转鼓上应有三道腰箍，而实际上 没有，这使得转鼓的抗离心力强度 严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝 遇一定的离心力时发生崩绽，断开； ③支承转鼓的三只摆杆（三足）内 的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节 重心加强稳定的作用，使得离心力 在局部增大。

    ㈡因调速电机及电气线路等原因，离心 机经常处于较高的转速并有突然增速的 条件； ①控制电机的调速器所示的转速与实际 不符，电机实际转速高于调速器所指示 转速20%左右，并带动离心机增速20% 以上。离心机的增速使得离心机的离心 力得到增加；

    ②插座短路或断路打火使调速电机转速突 然增速，使得离心机的离心力突然增大。 由予以上两方面的原因，导致在下午上班 后的离心机运行过程中，线路发生短路或 断路打火，控制器失控，电机增速带动离 心机的转速增大，离心力成倍增加。（速 度是影响离心力最突出的因素) 度是影响离心力最突出的因素)

    转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝 (焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化， 焊缝处) 由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心 力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造 成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及 罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击 断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部 分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行 着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三 人被当场砸伤。

    2、事故的间接原因

    (1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专 (1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专 门的技术人员及必要的管理手段，公司对新 增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技 术审批制制度，对离心机的技术性能和危险 性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离 心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等 设备的选型、维修、改造、保养、使用等环 节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设 备管理体系方面职责不明。

    (2）岗位操作规程不健全，操作工没有严 (2）岗位操作规程不健全，操作工没有严 格的岗位操作规程可循。 (3）安全教育不力，职工的安全知识较差， (3）安全教育不力，职工的安全知识较差， 职工来自农村，文化低、素质差，没有接 受过正规的培训和技术教育。公司虽分企 业职工技术素质较低，但未经较大努力开 展培训等工作。

    三、事故的责任分析和处理 意见：

    1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设 备管理工作，对离心机的安全性能及设 备状况未作充分了解，同意见乎没有安 全系数的设备进行生产，对安全工作存 在严重侥幸心理，对这起事故的发生负 有直接责任，建议给予撤职处分。

    2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工 作，国车间安全生产的第一责任人，对安全 工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全， 安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转 鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予 行改记大过处分。 3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责 化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产 第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管 理不严，对决策更换严重不符合要求的离心 机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建 议给予行政记大过处分。

    4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管 全公司的设备工作，对公司设备管理混乱， 对有危险性的重要设备离心机未作检查督促 并未提出任何意见，负有管理责任，建议给 予行政记过处分。 5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责 公司的全面工作，公司制定的安全规章制度 在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全 工作存在制度不完善、管理不严格、执行不 落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故 应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书 面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记 大过处分。

    6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管 、晶桥乡工业公司( 理职能部内) 理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林， 对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督 促不力，建议给予行政警告处分。 7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产 的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重 大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警 告处分。

    四、整改建议：

    为了认真吸取这起重大伤亡事故 的深刻教训，杜绝类仅事故的发 生，调查组针对事故暴露出来的 问题，对事故责任单位提出以下 整改建议：

    1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全 生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、 市发布的一系列关于加强安全生产工作的 文件，企业转换经营机制过程中，安全工 作只能加强，不能削弱。在新建项目，新 增设备过程中，要高度重视安全工作并采 取切实有效的措施，加强安全工作特别对 技术较复杂，危险性大的设备，更要把安 全生产工作摆在重要位置，努方消除设备 的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各 类事故的发生。

    2、必须建立健全以企业法定代表人 为第一责任人的安全生产责任制； 细化各部门和各级各类人员的安全 责任，做到“ 责任，做到“横向到边、竖向到 底”、尤其是车间、工段领导的安 全责任要落实到人，工作到位。

    3、化工企业对员工素质要求较高，公司应 全面开展、落实安全教育培训工作，努力提 高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要 将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。 重点设备，特种设备的操作人员应先教育培 训后上岗作业。 4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又 在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定 期强制检修更新的制度，做到该降级限制使 用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰 报废，并制定离心机从选型、安装、使用、 维修、改造等环节的管理制度，以防止类似 事故发生。

    5、企业应根据化工部《化工企业安全管理 、企业应根据化工部《 制度》 制度》及《南京市化工企业安全管理规定》 南京市化工企业安全管理规定》 和国家有关安全标准、规定，对公司的安全 规章制度进行一次全面检查并加以修订、完 善和补充。要重点制定危险性较大的设备、 场所、岗位的安全规定并使之落到实处。 6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、 县政府应以两办名义行文，全县通报。

    发生时间：2001年 发生时间：2001年6月14日 14日 发生地点：山西省太原某焦化厂 发生地点：山西省太原某焦化厂 伤亡人数：1 伤亡人数：1名死亡 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：机械伤害 事故类别：机械伤害 起 因 物：其它机械 物：其它机械 事故原因：违章指挥、违章作业、 事故原因：违章指挥、违章作业、 冒险作业

    皮 带 运 输 机 伤 害 事 故

    山 西 省 太 原 某 焦 化 厂

    案 例 三

    【案情】

    一、事故经过

    6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机 14日15时，该厂备煤车间3 岗位操作工郝某从操作室进入3 岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机 进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤 进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤 工刘某发现3 工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检 查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整 无效，即向3 无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾 约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北 6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北 侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即 将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员 到现场后，发现郝某面朝下趴在3 到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾 轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经 抢救无效死亡 。

    经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮 北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤， 北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤， 铁锹在机尾北侧断为3 铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南， 脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头 部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在 部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在 皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机 尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又 被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某 本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头 部撞击硬物后致死的。

    【评析】 评析】

    二、事故原因分析

    事故发生后，当地有关部门组成调查组对事 故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停 故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停 车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂 “运行中的机器设备不许擦试、检修或进行 故障处理” 故障处理”的规定，是导致本起事故的直接 原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾 原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾 没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因； (3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不 (3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不 够，安全防护设施不完善，是造成这起事故 的原因之一。

    这起事故充分说明，要保证安全生产，必须 有一定的物质条件和技术措施加以支持，这 就要求生产经营单位对安全生产方面必须有 相应的资金投入。实行市场经济以来，我国 生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有 生产经营单位、集体生产经营单位、私营生 产经营单位、外资生产经营单位、个体户并 存，就其数量而言，私营生产经营单位、外 资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其 中很多生产经营单位为了追求一时的经济利 益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入， 致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要 职工的命，因此导致事故多发。

    从表面上看，安全生产方面的 资金投入与单位追求的经济效 益之间是相互矛盾的；实则不 然，因为发生一起大的事故， 往往给单位带来巨大的经济损 失，有的甚至能将一个单位多 年的经济效益毁于一旦。

    案 例 四

    擅 自 上 机 操 作 己 自 害 伤

    发生时间：2000年11月28日 发生时间：2000年11月28日 发生地点：河南省某化肥厂机修车间 发生地点：河南省某化肥厂机修车间 伤亡人数： 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重伤事故 事故性质：重伤事故 事故类别：机械伤害 事故类别：机械伤害 起 因 物：其它机械 物：其它机械 事故原因：违反劳动纪律、擅离职守 事故原因：违反劳动纪律、擅离职守 或擅自开动机器设备

    【案情】 案情】 一、事故经过

    2000年11月28日，河南省某化肥厂 2000年11月28日，河南省某化肥厂 机修车间，1 Z35摇臂钻床因全厂 机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂 设备检修，加工备件较多，工作量大， 人员又少，工段长派女青工宋某到钻 床协助主操作工干活，往长3m直径 床协助主操作工干活，往长3m直径 75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。 3． 不锈钢管上钻直径50的圆孔。

    28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的 28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的 情况下，独自开床，并由手动进刀改用 自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩 力大，产生反向上冲力，由于工具夹( 力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎 钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢 紧固钢管不牢，当孔钻到2 管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头 和钢管一起作360度高速转动，钢管先将 和钢管一起作360度高速转动，钢管先将 现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部 并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血， 缝合5 缝合5针，骨盆严重损伤。

    【评析】

    二、事故原因分析

    事故发生后，厂领导高度重视，对事故责 任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环 处、劳资处、机修车间，成立事故调查小 组，对现场工作环境进行查看，召开事故 分析会，查清事故责任、原因。

    (1)造成事故的主要原因是宋某违反了 (1)造成事故的主要原因是宋某违反了 原化学工业部安全生产《禁令》 原化学工业部安全生产《禁令》第八项 “不是自己分管的设备、工具不擅自动 用”的规定。因为直接从事生产劳动的 职工，都要使用设备和工具作为劳动的 手段，设备、工具在使用过程中本身和 环境条件都可能发生变化，不分管或不 在自己分管时间内，可能对设备性能变 化不清楚，擅自动用极易导致事故。

    2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床 2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床 工作经验，对钻床安全操作规程不熟： ①“应用手动进刀，不该改用自动进 刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不 对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作 中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

    三、事故防范措施

    (1)本着对事故“四不放过”的原则，厂 (1)本着对事故“四不放过” 安委会和机修车间及时组织职工，进行事 故案例现场教育。 (2)钻床操作人员必须经过专业技能安全 (2)钻床操作人员必须经过专业技能安全 培训，掌握一定操作技能，并通过安全考 试，持有特种工《安全作业证》 试，持有特种工《安全作业证》才能上机 操作。

    (3)工件与工具夹应用扳手或专用工 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工 具紧固牢，严格按照钻床安全操作 规程办事，切莫只对表面操作程序 简单了解就上机操作。 (4)工段长在派人更换岗位工种时， (4)工段长在派人更换岗位工种时， 首先交代本岗安全操作注意事项， 特别是参加工作较短的青工。

    起

    发生时间：2001年 发生时间：2001年3月6日 发生地点：鄂西山区某化工公司 发生地点：鄂西山区某化工公司 一分厂 伤亡人数： 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重伤事故 事故性质：重伤事故 事故类别：起重伤害 事故类别：起重伤害 起 因 物：起重机械 物：起重机械 事故原因：违章指挥、违章作业、 事故原因：违章指挥、违章作业、 冒险作业

    歪 拉 斜 吊 酿 惨 祸

    五 例

    案 伤 害 事 故

    重

    【案情】 案情】

    2001年 2001年3月6日中午，鄂西山区某 化工公司一分厂检修工班长严某、 维修工饶某、王某3 维修工饶某、王某3人根据车间主 任殷某的安排，对二号炉检修现场 进行清理，严某违章安排无证人员 饶某在三楼顶端操作行车，王某和 严某在二楼接放被吊运的物品( 严某在二楼接放被吊运的物品(电 击大套) 击大套) 。

    当吊运第3 当吊运第3只大套时，由于行车已经到位， 但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落 到理想地点，严、王2 到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩 的情况下，强行推拉重达800多千克的大 的情况下，强行推拉重达800多千克的大 套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索 已呈20 已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下， 20度的斜拉状态，在外力的作用下， 大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急 送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断， 严某左大腿内侧成粉碎性骨折。

    【评析】

    事故原因

    这起事故是人为违章操作所致，属 责任事故，一是操作者本人违章蛮 干；二是当班领导没有对安全问题 进行班前安排和要求；三是现场管 理人员没有进行有效监督，认真履 行职责，管理有死角；四是班组现 场管理工作不到位，习惯性违章操 作是这起事故的根本原因。

    整改措施

    一、组织干部职工在事故发生地点开现场会， 认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取 教训，引以为戒。 二、用一个月的时间深化安规教育，使所有 一线管理人员和职工对安全规程再一次进行 系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格 的不得上岗工作。

    三、每个生产岗位职工写一篇对安全生 产的认识，相互约定违规责任，使安全 生产在每个人身上都得到体现和保证。 四、着重查责任制的落实情况，查运行 和即将运行的设施设备、生产现场，查 人的思想认识和人的操作行为，对人身 和财物有较大影响和威胁的隐患，必须 整改后才能生产。

    五、对事故责任者和负有直接管 理责任的领导及现场管理人员按 照“四不放过”的原则由集团公 四不放过” 司安全保卫部会同有关部门进行 严肃处理。

    大

    发生时间：1988年 发生时间：1988年1月13日 13日 发生地点：广东省大亚湾核电 发生地点：广东省大亚湾核电 站部分塔吊安装工程 伤亡人数：3人死亡，6 伤亡人数：3人死亡，6人受伤 经济损失：76（万元） 经济损失：76（万元） 事故行业：工程建设 事故行业：工程建设 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：起重伤害 事故类别：起重伤害 起 因 物：起重机械 物：起重机械 事故原因：违章指挥、违章作 事故原因：违章指挥、违章作 业、冒险作业

    倒 塌 重 大 责 任 事 故 案

    亚 湾 核 电 站 塔 吊

    案 例 六

    一、事故概况及经过

    1987年11月初，中国建筑第二工 1987年11月初，中国建筑第二工 程局(深圳) 程局(深圳)一公司机械加工队，承 拉广东省大亚湾核电站部分塔吊 安装工程，由武某某负责具体安 装指挥。1988 装指挥。1988年1月13日上午，十 1988年 13日上午，十 号塔吊的前后臂和配重块以及主 要部件已基本安装完毕。塔吊回 转以上部分未与塔身连接，靠爬 身套架支撑，塔吊处于顶升准备 状态。

    为安装平台围栏接板，武某某违反塔吊 不准斜吊的规定，叫起重工王某某弟指 挥用配合安装的九号塔吊牵引十号塔吊 前臂转动，致使十号塔吊套架处弯折， 向南倒塌。拴在前臂上的九号塔吊钢丝 绳被拉断。站在前臂端的起重工王某某 随前臂倒塌被砸死，平台上的电气技术 员索某某被摔死，塔基南面的起重工杜 某某被配重块压死，路过现场的职工方 某某被砸断腿，正在塔上安装的工人胡 某某等四人随塔吊倒下受轻伤，九号塔 吊司机田某某因钢丝绳被拉断而受伤， 直接经济损失76万余元。 直接经济损失76万余元。

    【评析】

    二、事故原因分析

    事故发生后，深圳市人民检察 院依法立案进行侦查，并请有 关专家对事故原因进行了分析 鉴定。鉴定意见归纳起来，十 号塔吊倒塌的原因是：

    ①安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔 身标准节上端，没有把上下两端的销钉 孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定 状态，为事故埋下了隐患。 ②塔吊前臂长29米，只伸出17． ②塔吊前臂长29米，只伸出17．9米， 臂重9 臂重9．8吨；塔吊后臂长7．5米，管 吨；塔吊后臂长7 重6吨，加上配重22．5吨，共28．5吨。 吨，加上配重22． 吨，共28． 前后臂不平衡，产生了后倾力。

    ③塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有 用销钉连接紧，在这种情况下，塔吊只能 承受压力，不能承受拉力，用9号塔吊( 承受压力，不能承受拉力，用9号塔吊(在 上)拉10号塔吊前臂(在下)，必然产生3个 10号塔吊前臂(在下)，必然产生3 力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔 身的推力；施转力使后臂往外套架危险的 开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊 迅速向南弯折倒塌。这是由于安装的程序 不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌， 而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。

    深圳市人民检察院侦查终结认为，按照 塔吊安装规定，当顶升套架被升起或正 在升起时，严禁回转塔臂，严禁移动变 帽小车，严禁起落吊钩。但武某某在塔 吊回转上部分，安装在套架上，未与塔 身标准节相连接，处于顶升状态时，违 章指挥操作，同意王某某指挥塔臂转动， 以致酿成三死七伤的重大伤亡事故。武 某某对此负有直接的责任。其行为触犯 《中华人民共和国刑法》第114条的规 中华人民共和国刑法》 114条的规 定，构成重大责任事故罪。

    三、对事故资任者的处理

    深圳市人民检察院将此案交由宝安县 人民检察院依法提起公诉。鉴于案发 后武某某能主动承担责任，有悔罪表 现，宝安县人民法院以重大责任事故 罪判处武某某有期徒刑2年，缓刑2 罪判处武某某有期徒刑2年，缓刑2年。

    发生时间：1993年 发生时间：1993年9月23日 23日 发生地点：山东省龙口市东江 发生地点：山东省龙口市东江 建筑公司 伤亡人数：4 伤亡人数：4人死亡 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：工程建设 事故行业：工程建设 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：起重伤害 事故类别：起重伤害 起 因 物：起重机械 物：起重机械 事故原因：违反劳动纪律、擅 事故原因：违反劳动纪律、擅 离职守或擅自开动机器设备

    筑 公 司 塔 吊 倾 斜 案

    山 东 省 龙 口 市 东 江 建

    案 例 七

    【案情】 案情】

    一、事故概况及经过

    1993年9月23日7时15分，山东省龙口市东江 建筑公司在前宋电厂施工过程中，发生塔吊倾 倒事故，造成4人死亡。 9月23日7时15分，塔吊司机柳某和刘某争开塔 吊，在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的 情况下，即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住脚 手架，造成塔吊东南方向地锚钩拉直，西南方 向钢丝绳拉脱，塔吊向东北方向倾倒，在塔吊 上的两名操作工当场摔死，正在东墙北楼处施 工的两名工人被吊臂砸伤，经抢救无效死亡。

    【评析】

    二、事故原因分析

    在塔吊上作业的两名操作工因急于为本队作 业(两施工队共用一台塔吊)，当三队司机柳某 两施工队共用一台塔吊) 放吊钩准备起吊时，十四队司机刘某在未把 吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下即 操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住了脚手架， 造成三根脚手架钢管脱离，2 造成三根脚手架钢管脱离，2个钢管卡子断裂， 吊身严重超负荷，东南方向地锚钩被拉直， 西南方向风缆绳接头拉脱，塔吊倾倒。

    三、对事故责任者的处理

    1．刘某未经批准，擅自无证开吊，对事故的 发生应负直接责任。因本人已死不予追究。 2．14队队长戚某对施工现场管理不善，应负 14队队长戚某对施工现场管理不善，应负 领导责任。给予撤销队长职务处分，并罚款 1000元。 1000元。 3．修理工郑某，未按规程要求安装塔吊，对 事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚 款1000元。 1000元。 4．3队队长万某违章指挥；安排柳某无证上岗 作业，对事故应负重要责任。给予行政记大过 处分，罚款1000元。 处分，罚款1000元。

    触电伤害事故

    违

    发生时间：2001年 发生时间：2001年5月24日9时50分 24日 50分 发生地点：高压配电间 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：轻伤事故 事故性质：轻伤事故 事故类别：触电 事故类别：触电 起 因 物：电气设备 物：电气设备 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责 任制和操作规程

    业 务 章 作 业 不 熟 有 电 当 没 电

    案 例 八

    【案情】 案情】 一、事故概况

    2001年 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂 24日 50分，辽宁省某石化厂 总变电所所长刘某，在高压配电间看到2 总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号 进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤 帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现 帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现 场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医 院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、 右肩胛外侧(电流放电点) 右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面 积为3 积为3％。

    二、事故经过

    5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值 24日 40分，变电所所长刘某安排值 班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯， 宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流 接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电 气的副主任于某也来到变电所，并和值班 电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和 于某检查到高压配电间后，发现2 于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜 直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断， 直接影响了直流系统的正常运行。接着宁 某和于某就开始检修损坏线路。

    不一会儿，他们听到有轻微的电焊机 似的响声。当宁某站起来抬头看时， 在2号进线主受柜前站着刘某，背朝 外，主受柜门敞开，他判断是刘某触 电了。宁某当机立断，一把揪住刘某 的工作服后襟，使劲往外一拉，将他 拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上， 接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心 脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。

    这时于某已跑出门，去找救护车和卫 生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。 刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清 醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某 抬上了车，送到市区医院救治。 后经了解得知，刘某在宁某和于某检 修直流线路时，他看到2 修直流线路时，他看到2号进线主受 柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了 笤帚(用高梁穗做的) 笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤 帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路 器下部时就发生了触电，不由自主地 使右肩胛外侧靠在柜子上。

    【评析】 评析】

    三、事故原因分析

    (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的 (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的 规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些 规章制度，遵守电器安全作业的有关规定， 但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取 安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打 扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也 是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事 故的直接责任者。

    2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工 2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工 时，设计的双路电源只施工了1 时，设计的双路电源只施工了1号电源， 2号电源的输电线路没架设，但是，总 变电所却是按双路电源设计施工的。这 样，2号电源所带的设备全由1 样，2号电源所带的设备全由1号电源通 过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜， 号电源联络柜供电到2 再供到其它设备上，其中有1条线从2 再供到其它设备上，其中有1条线从2号 计量柜后边连到2 计量柜后边连到2号主受柜内少油断路 器的下部。 竣工投产以来，2 竣工投产以来，2号电源的电压互感器、 主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸 刀开关、少油断路器全部打开，从未合 过。

    刘某担任变电所所长工作已经两年多，由 于他本人没有认真钻研变电所技术业务， 对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解 掌握( 掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘， 上面反映出触电部位带电) 上面反映出触电部位带电)，反而被表面 现象所迷惑，因此，把本来有电的2 现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进 线主受柜少油断路器下部误认为没有电， 所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。 业务不熟是造成这次事故的主要原因。

    (3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21 (3)缺乏安全意识和自我保护意识。5 日，总变电所已经按计划停电一天进行了 大修，总变电所一切检修工作都已完成。 时过3 时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规 定，要打扫，也要办理相关的票证、采取 了安全措施后才可以施工检修。他全然不 想这些，更不去想自己的行为将带来什么 样的后果，不把自身的行为和安全联系起 来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意 识。

    (4)车间和有关部门的领导，特别是车间 (4)车间和有关部门的领导，特别是车间 主管领导和电气主管部门的有关人员， 由于工作不够深入，缺乏严格的管理和 必要的考核，对职工技术业务水平了解 不够全面，对职工进行技术业务的培训 学习和具体的工作指导不够，是造成这 起事故的重要原因。

    四、事故防范措施

    析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次 有关安全法律法规的教育，提高职工学习和 执行“操作规程” 执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性， 安全规程” 杜绝违章行为，保证安全生产。 (2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别 (2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别 是在电气管理、电气设施、电气设备等方面， 认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电 事故重复发生。

    (1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分 1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分

    ( 3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会 3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会 管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来， 带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素 质不断提高，保证生产安全。 (4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级 (4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级 管理人员和职工安全责任明确落实，切实做 到从上至下认真管理，从下至上认真负责， 人人都有高度的政治责任心和工作事业心， 保证安全生产的顺利进行。

    案 例 九

    违 章 操 作 触 电 死 亡

    发生时间：2001年 25日 发生时间：2001年5月25日 发生地点：山西某橡胶厂 发生地点：山西某橡胶厂 伤亡人数：1 伤亡人数：1名员工触电死亡 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故 事故 ： ：触电 ：触电 ：电 ：电 事故 ： 伤亡事故

    【案情】 案情】

    一、事故经过

    5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产 25日凌晨，该企业1 6．50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎 50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎 面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架 子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超 过位置约450cm左右。这时按照工艺规定， 过位置约450cm左右。这时按照工艺规定， 应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动 机器，但是他却在未停车情况下，割断了多 余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡 皮带转变下行处挤入上8 皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之 间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽 间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽 50cm、重约20kg左右的胶卷。 50cm、重约20kg左右的胶卷。

    胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装 在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞 灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。 (220V、250W)，掉落到两个千层片之间。 2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破 15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破 碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上 用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈 肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生 触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人 员立即对其进行抢救并送住医院，经半小 时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定， 为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。

    【评析】 评析】

    二、事故原因分析 1．操作工在处理挤压在两千层片之 间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰 及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生 触电，是造成这起事故发生的直接 原因。

    2．操作工在工作中违反《胎面压出(单、 ．操作工在工作中违反《胎面压出( 双层主副手)岗位工艺操作应会标准》 双层主副手)岗位工艺操作应会标准》和 安全用电“十不准” 安全用电“十不准”有关要求，没有及 时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面， 致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉 落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工 进行更换处理，是造成这起事故发生的 主要原因。

    3．现场安全管理存在漏洞， 对员工安全教育不够，是造成 这起事故发生的管理原因。 4．作业环境不良，现场电器 设备安装不合理。

    三、预防事故重复发生的措施

    1．向全公司各部门通报这起事故，立即 组织一次安全大检查，重点检查用电安全 状况，落实电器管理安全操作规程，对可 能触及的照明灯具加装防护罩。 2．将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改 装在2 5m高的机架上，避免操作时将灯 装在2．5m高的机架上，避免操作时将灯 碰碎。

    3．开展“事故反思月”活动，以各班组、 ．开展“事故反思月” 各岗位为单位，结合事故案例及可能发生 的事故进行反思、讨论；修订、补充、完 善岗位安全操作规程，增加设备异常情况 下安全操作规程；组织安全用电知识培训； 组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认 真反思；以岗位为单位开展反事故演练， 增强安全操作技能，严格按标准规范操作。

    化

    发生时间：1991年 发生时间：1991年7月29日8时20分 29日 20分 发生地点：河南焦作市化工二厂 发生地点：河南焦作市化工二厂 伤亡人数：3 伤亡人数：3人死亡 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：触电 事故类别：触电 起 因 物： 电气设备 事故原因：设备、设施、工具、 事故原因：设备、设施、工具、 附件有缺陷

    案

    河 南 焦 作 市

    工 二 厂 盐 库 触 电

    例 十

    【案情】 案情】

    一、事故概况及经过

    1991年 1991年7月29日8时30分，河南焦作市化工二 29日 30分，河南焦作市化工二 厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故， 6人触电，3人死亡，经抢救3人脱险。 人触电，3人死亡，经抢救3 当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库10人准 当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库10人准 备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不 备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不 利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西 北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向 东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱 里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外 壳带电，导致这起事故的发生。

    二、事故原因分析

    l．临时工在移动设备时，未切断操作箱上的 进线电源。 2．移动式皮带机未按规定安装接地或接零， 也未安装漏电保安器。设备额定电压为380V， 也未安装漏电保安器。设备额定电压为380V， 应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三 芯电缆。电源线在操作箱(铁制) 芯电缆。电源线在操作箱(铁制)的入口处没 有按规定用卡子固定牢，而是简单地用缝盐 包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为 三个15安培螺旋保险，后因多次更换保险， 三个15安培螺旋保险，后因多次更换保险， 除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二 相用保险丝上下缠绕钩连。

    中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际 只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过 程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋 保险底座向左滑动，造成了中间一相电源 线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整 个设备带电。 3．对临时工管理混乱。入厂的临时工，劳 资科未办手续，安全科未备案，只是经私 人介绍，仓库就同意到盐库干活，又没有 按规定签订用工合同，也没有进行上岗前 各种安全教育，更没有临时工管理制度。

    三、对事故责任者的处理

    1．电工王某未按电工安全规程和技术规程安装 保险丝，对此事故负直接责任，给予开除留用 一年处分。 2．电工组长刘某，明知皮带机电器长期带隐患 运行，未及时处理，对此事故负主要责任，给 予降一级工资处分。 3．储运处盐库主任秦某，煤盐组长乔某，对盐 库临时工管理不严，上岗前安全教育不力，分 别给予行政记过处分，免发六个月奖金。

    压

    发生时间：2000年 发生时间：2000年1月18日 18日 发生地点：河北省临漳县兴 达制浆有限公司 伤亡人数：3 伤亡人数：3人死亡 经济损失：19.3（万元） 经济损失：19.3（万元） 事故行业：石油化工 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：灼烫 起 因 物：压力容器 事故原因：玩忽职守、违反 安全生产责任制和操作规程

    力 容 器 设 备 严 重 损 坏 事 故 案 例

    案 例 十 一

    【案情】

    2000年 2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限 18日河北省临漳县兴达制浆有限 公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外 公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外 脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接 脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3 经济损失19.3万元。 经济损失19.3万元。

    2000年 2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上 17日 时，蒸球车间2 班后与二楼切草人员配合开始给3 班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加 料，下午1 30分加料完毕，开始送汽。约1 料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1 个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压 个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压 正常运行，同时，由于2 正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞， 生产安全技术员，维修工，操作工等3 生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在 现场维修 。

    一 事故的主要经过

    17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突 17时40分，3 然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西 方向迅速喷出，这时正在2 方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工 作台上抢修的三名工作人员由于躲避 不及（车间门向内开），当场烫伤、 昏迷，事故发生后，伤员当即用车送 到就近的磁县医院抢救，由于伤势过 重，经抢救无效，相继死亡。

    【评析】 二 事故分析

    1.事故前设备状况： 1.事故前设备状况： 该公司4 25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市 该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市 造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部 门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规 定输移装手续。 2.破坏情况 2.破坏情况 事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽 头管子发生错位在200mm左右。 头管子发生错位在200mm左右。

    3.事故原因分析及结论： 3.事故原因分析及结论： 通过调查分析认为，此次事故的主要原因为： 1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固 销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直 接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时， 人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因 之一。 2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移 装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这 次事故的间接原因。

    3） 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器 及压力管道的安全不重视，没有制定相关的 管理制度，人员也未经安全知识培训和考核 就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损 坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次 事故的重要原因。

    结论：该事故是一起严重的设备损坏事 故，属责任事故。

    三 预防事故发生措施的建议：

    1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强 安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实 加强对安全生产的领导和管理，健全组织， 完善制度，采取有力措施，把安全生产落到 实处； 2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保 养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和 检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的 发生；

    3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全 意识，对特种作业人员要进行专门培训和 考核，做到持证上岗，切实提高他们的安 全知识和安全技能，自觉制止和消除各种 “三违”现象； 三违” 4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检 验，符合安全使要求且办理移装有关手续 后，方可恢复运行。

    案 例 十 二

    食 品 蒸 煮 锅 泄 漏 事 故 案 例

    发生时间：2000年 发生时间：2000年1月22日凌晨6时 22日凌晨6 发生地点：广西省荔浦县瑞亨食品有限公司 发生地点：广西省荔浦县瑞亨食品有限公司 伤亡人数：死亡2 伤亡人数：死亡2人,伤1人 经济损失：11.3（万元） 经济损失：11.3（万元） 事故行业：轻工 事故行业：轻工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：灼烫 事故类别：灼烫 起 因 物：压力容器 物：压力容器 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷

    【案情】 案情】

    2000年 2000年1月22日凌晨6时，广西省荔浦县 22日凌晨6 瑞亨食品有限公司1 瑞亨食品有限公司1台扣肉蒸煮锅门左侧 密封圈处（约50mm）被压挤出，造成蒸 密封圈处（约50mm）被压挤出，造成蒸 汽水泄漏，当时锅内压力1.2公斤，温度 汽水泄漏，当时锅内压力1.2公斤，温度 120度，将在右侧包装车间的3 120度，将在右侧包装车间的3名女工烫 伤，当时6 30分左右送医院抢救，相继 伤，当时6进30分左右送医院抢救，相继 在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在 23、24日早上各死亡1人，另1 治疗中。直接经济损失11.3万元。 治疗中。直接经济损失11.3万元。

    事故前设备状况：

    该压力容器为快开门型，卧式，长 2700mm× 1000mm，壁厚816mm，空 2700mm×高1000mm，壁厚816mm，空 间2m3，弹簧式安全阀一个，压力表0～ 2m3，弹簧式安全阀一个，压力表0 0.6兆帕2个，温度表2个，玻璃管水位表1 0.6兆帕2个，温度表2个，玻璃管水位表1 个，介质为水、蒸汽。于1996年9月从柳 个，介质为水、蒸汽。于1996年 州市泡沫机械厂转让运回荔浦属三无产品， 安装时没有报告有关部门，只请了北京市 食品工业研究所工程师来指导，自行安装， 调试。

    事故原因分析及结论

    1. 造成这次压力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密 封圈老化，锅门左侧在开关门时的磨擦磨损，造成 密封圈应力不均，一处（约50mm）在不适应压力的 密封圈应力不均，一处（约50mm）在不适应压力的 时候首先泄漏。 2. 该公司领导缺乏安全生产意识，对压力容器的危 险性不够了解，无切实可行与压力容器运行相适应 的安全生产措施及操作规程，在密封圈老化，磨损 的情况下，未能及时发现和更换，存在事故隐患不 能随时发现问题，导致这次压力容器汽、水泄漏造 成人员伤亡的重大事故。 3. 该压力容器属三无产品，该公司不报告有关部门 进行检验，没有相应的安全数据。

    预防事故发生措施的建议

    1. 该公司应在这起事故中吸取教训，加强对 职工的安全教育，制定出切实可行的安全的 生产安全生产措施及操作规程。 2. 应请有关技术部门进行检验，合格后再使 用。否则，必须更换。 3. 进汽管道需加装减压阀，原安全阀前的闸 阀应取消，压力表、温度表应送检。 4. 对密封圈应定期检查，或定期更换。

    发生时间：1993年11月19日13时25分 发生时间：1993年11月19日13时25分 发生地点：深 发生地点：深 圳 市 葵 涌 镇 致 丽 工 艺 制 品 厂 伤亡人数：死亡84人，重伤20人，轻伤25 伤亡人数：死亡84人，重伤20人，轻伤25 经济损失：260（万元） 经济损失：260（万元） ：轻工 ：轻工 ： ： ： ： 工 伤亡

    11 ． 1 特 大 火 灾 事 故

    案 例 十 三

    “ ”

    【案情】 案情】

    一、事故概况及经过

    1993年11月19日中午，深圳市龙岗 1993年11月19日中午，深圳市龙岗 区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火 灾事故，死亡84人 其中女82人，男 灾事故，死亡84人(其中女82人，男 2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁 ，重伤20人，轻伤25人，烧毁 厂房1600平方米和一批原料、设备 厂房1600平方米和一批原料、设备 等，直接经济损失2600000余元。 等，直接经济损失2600000余元。

    11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂 11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂 (以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆 以下简称致丽厂) 垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧 迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即 迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即 出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21 出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21 人，5 人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防 12个中队20 20部消防车参加灭火。 支队先后调集12 支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。 驻葵涌镇的解放军也调动200 驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最 200多名官兵，以最 快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛， 厂房外面无消防栓，消防车要到1 厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取 水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑 救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑 救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑 灭。

    【评析】 评析】

    二、事故原因分析

    经事故现场勘查及现场残留物取样分析， 事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的 可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时 产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通， 工作场所人员密度大，平时没有进行消防 教育和演练，致使大量职工不能及时从火 场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

    致丽厂的厂房是一栋3 致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建 筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁 筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁 床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间 隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可 燃物堆放高达2 燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸 出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝 缘。总电闸上用两根2 缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝 代替保险丝。二楼是手缝和包装车间， 西头有办公室；厕所被改作厨房，放有 两瓶液化气。三楼是衣车车间。

    该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一 个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的 楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有 两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。 职工上下班只能从西南方向的大门出入， 通过一条用铁栅围成的只有0 通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭 窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加 铁丝网。 起火初期，火势不大，部分职工试图拧开 消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作 方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的 货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速 蔓延到二楼，波及三楼。

    一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄 某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子 逃命。二、三楼近300名职工在无人指挥 逃命。二、三楼近300名职工在无人指挥 的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西 北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过 打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人 多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加 上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许 多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重 大伤亡。

    致丽厂违章安装电器设备，电源开 关没有使用保险丝，电线没有套管 绝缘，并在电源线下堆放大量可燃 物，致使电线短路时所产生的高温 熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了 裱海棉、哲士布等可燃物品。这是 火灾的直接原因。

    该厂在车间内设置仓库，用可燃物 (木板)作隔墙，致使仓库内着火后 木板) 迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂 方没有对职工进行安全防火教育， 职工自救能力差，厂长又只顾自行 逃命，没有组织灭火，因而未能在 起火初期将火扑灭。这是火灾迅速 蔓延扩大的主要原因。

    该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全 出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密 度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留 在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。 这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。 致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾， 致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾， 是厂方一连串违章行为所造成的一起特别 重大的责任事故。

    三、对事故责任者的处理

    1．致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无 证电工，电线电器安装不符合安全要求， 长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电 源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道， 车间人员密度过大，没有建立防火安全制 度和义务消防队。违反消防管理条例，接 到火险隐患整改通知书后，只作了部分整 改。在重大隐患没有消除的情况下，采取 行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领 导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和 有秩序地撤离，只顾自己逃命。

    该厂名义上是来料加工，实际是由 港商劳某租用葵涌村厂房办的独资 企业，由劳某掌握生产管理大权。 黄厂长是协助劳某管理工厂，由司 法部门追究劳某、黄厂长的刑事责 任。

    2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂 的整改工作督促检查不力，市消防局对该 厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府 有人陪同，但没有严格要求该厂整改。 “8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政 府再次部署全市检查，提出明确具体要求， 镇政府没有认真落实。 镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小 组行贿说情，要求整治小组给22家没有改 组行贿说情，要求整治小组给22家没有改 好的工厂发整改合格证。由司法部门追究 镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公 司有关人员也将作出处理。

    3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有 关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、 陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了 整改通知书，但督促整改不力。整治小组 一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂 的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾 隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察 机关立案侦查，依法处理。

    案 例 十 四

    河南洛阳东都商厦 12．25” “12．25”特大火灾事 故 发生时间：2000年12月25日 发生时间：2000年12月25日

    发生地点：河南洛阳东都商厦 发生地点：河南洛阳东都商厦 伤亡人数：309人死亡，7 伤亡人数：309人死亡，7人受伤 经济损失：275（万元） 经济损失：275（万元） 事故行业：其它 事故行业：其它 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：火灾 事故类别：火灾 起 因 物：电气设备 物：电气设备 事故原因：对易燃、易爆等危险物品处理错误 事故原因：对易燃、易爆等危险物品处理错误

    【案情】 案情】

    2000年12月25日，河南省洛阳市东都商 2000年12月25日，河南省洛阳市东都商 厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7 厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7 人受伤，直接经济损失275万元。事故发 人受伤，直接经济损失275万元。事故发 生后，党中央、国务院高度重视，江泽民 总书记和朱镕基、胡锦涛、李岚清、吴邦 国、罗干、王忠禹等领导同志都作出重要 批示。 事故发生后，有关部门积极组织人员进行 抢救和善后处理工作。善后处理工作已经 到位。有关部门对事故原因进行了调查， 有关事故责任人受到惩处。

    一、事故基本情况

    (一)东都商厦基本情况 东都商厦始建于1988年12月，1990年 东都商厦始建于1988年12月，1990年 12月4日开业，位于洛阳市老城区中州 12月 东路，6层建筑，地上4层、地下2 东路，6层建筑，地上4层、地下2层， 占地3200m2，总建筑面积17900m2， 占地3200m2，总建筑面积17900m2， 东北、西北、东南、西南角共有4 东北、西北、东南、西南角共有4部楼 梯。

    东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民 所有制企业，现有职工1082人，固定资 所有制企业，现有职工1082人，固定资 产5200万元。2000年11月前，商厦地下 5200万元。2000年11月前，商厦地下 一、二层经营家具，地上一层经营百货、 家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋 帽等，三层经营服装，四层为东都商厦 办公区和东都娱乐城。 多年来，东都商厦由于经营不善，亏损 严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营 严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营 困境，1996年经上级主管部门批准，东 困境，1996年经上级主管部门批准，东 都商厦实行承包经营。

    1997年 1997年6月5日将该商厦的东都娱乐 城承包给个体业主张某某，双方首 次签订承包合同，承包期限自1997 次签订承包合同，承包期限自1997 年7月1日至1999年6月30日；1999 日至1999年 30日；1999 年6月28日双方续签合同，承包期延 28日双方续签合同，承包期延 至2001年6月30日。东都娱乐城舞厅 2001年 30日。东都娱乐城舞厅 面积460m2，纳客定员200人，西侧 面积460m2，纳客定员200人，西侧 以一定道相隔，另有7 KTV包房， 以一定道相隔，另有7间KTV包房， 面积100m2。 面积100m2。

    2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量 2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量 贩有限公司(台资企业) 贩有限公司(台资企业)合作成立洛阳丹尼 斯量贩有限公司东都分店( 斯量贩有限公司东都分店(以下简称东都 分店，未经批准)，期限10年，拟于12月 分店，未经批准)，期限10年，拟于12月 28日开业。丹尼斯量贩有限公司投资 28日开业。丹尼斯量贩有限公司投资 2000万元人民币，以东都商厦地下一层和 2000万元人民币，以东都商厦地下一层和 地上一层为经营场所，安排商厦100名下 地上一层为经营场所，安排商厦100名下 岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同 岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同 时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工 资和各种社会保障统筹金120万元。东都 资和各种社会保障统筹金120万元。东都 商厦二层、三层和地下二层在经营中可使 用“丹尼斯量贩”的名称。 丹尼斯量贩”

    (二)事故经过 2000年11月底，东都分店在装修时已经 2000年11月底，东都分店在装修时已经 将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯 通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过 钢板处留有两个小方孔。2000年12月25 钢板处留有两个小方孔。2000年12月 日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店 20时许，为封闭两个小方孔，东都分店 负责人王某某(台商) 负责人王某某(台商)指使该店员工王某某 和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商 厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某 (无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何 无焊工资质证) 安全防护方面的交代。

    王某某施焊中也没有采取任何防护 措施，电焊火花从方孔溅入地下二 层可燃物上，引燃地下二层的绒布、 海绵床垫、沙发和木制家具等可燃 物品。王某某等人发现后，用室内 消火栓的水枪从方孔向地下二层射 水灭火，在不能扑灭的情况下，既 未报警也没有通知楼上人员便逃离 现场，并订立攻守同盟。

    正在商厦办公的东都商厦总经理李某某 以及为开业准备商品的东都分店员工见 势迅速撤离，也未及时报警和通知四层 娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延， 产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰 化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角 楼梯间向上蔓延( 楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角 楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角 楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的 铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏 门过烟不过人) 门过烟不过人)。

    由于地下一层至三层东北、西北角楼梯 与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯 间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通 过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火 后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的 3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无 法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗 户处获救，其余309人中毒窒息死亡， 户处获救，其余309人中毒窒息死亡， 其中男135人，女174人。 其中男135人，女174人。

    21时35分、21时38分，洛阳市消防支队 21时35分、21时38分，洛阳市消防支队 “119”和公安局“110”相继接到东都商厦 119”和公安局“110” 发生火灾的报警，立即调集800余名消防 发生火灾的报警，立即调集800余名消防 官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑 官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑 救。洛阳市委、市政府主要负责人立即赶 赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。 22时50分，火势得到有效控制；26日零时 22时50分，火势得到有效控制；26 26日零时 37分，大火被完全扑灭。共有106名人员 37分，大火被完全扑灭。共有106 106名人员 (包括商厦办公人员和正在三层装修的60多 包括商厦办公人员和正在三层装修的60多 人)获救。 此外，7 此外，7名在火灾中受伤的人员，经医院及 时抢救和治疗，均在短时间内痊愈出院。

    洛阳市通过政府救助、社会募捐和依法 向肇事单位索赔等多种形式，对遇难者 家属实施抚恤、经济救助。东都娱乐城 业主张某某除外，政府按遇难者人均1 业主张某某除外，政府按遇难者人均1万 元拨出救助资金。社会捐助资金按每名 遇难者1 遇难者1万元发放；向遇难者家属发放一 定的丧葬补助费和抚恤金。政府救助、 社会捐助和抚恤金三项相加，每名遇难 者不低于25000元。丹尼斯量贩有限公司 者不低于25000元。丹尼斯量贩有限公司 按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元 按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元 一次性赔偿。

    二、事故原因

    【评析】 评析】

    (一)东都分店非法施工、施焊人员违章作业是 事故发生的直接原因 经河南省、洛阳市公安消防部门火灾事故调查 人员现场勘查和侦查人员的调查取证，并经公 安部火灾事故调查专家组勘验复审，查盼 “12．25”火灾是因该商厦地下一层东都分 店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅 落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施 焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家 具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作 业，导致火灾发生。

    火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场 的职工和领导既不报警，也不通知四层东 都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧 失逃生机会，中毒窒息死亡。 此外，东都分店未经工商管理部门批准， 施工前也未向消防监督部门申报，施工本 身属于非法施工。

    (二)东都商厦消防安全管理混乱、对长 期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故 发生的主要原因 消防安全管理混乱。没有按照《消防法》 消防安全管理混乱。没有按照《消防法》 的要求履行消防安全管理职责，各承包 单位消防安全工作职责不清，消防安全 管理制度不健全、不落实，职工的消防 安全教育培训流于形式。

    长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地 上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动 喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四 层娱乐城4个疏散通道3 层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵， 大楼周围防火间距被占用等。 1999年 1999年5月以来，洛阳市公安消防支队对东 都商厦进行了多次检查，5 都商厦进行了多次检查，5次下发整改火灾 隐患法律文书，要求限期整改，但东都商厦 除对部分隐患进行整改外，对主要隐患均以 经济困难或影响经营为由拒不整改。

    (三)娱乐城无照经营、超员纳客是事故发 生的重要原因 1993年 1993年3月，东都娱乐城在洛阳市工商局 注册登记；1996年 注册登记；1996年4月变更登记，经营期 限1996年5月16日至1999年12月31日。娱 1996年 16日至1999年12月31日。娱 1999 乐城1997 1998两年未参加年检，1998 乐城1997、1998两年未参加年检，1998 1997、 年2月28日前未按市工商局的要求更换新 28日前未按市工商局的要求更换新 版营业执照( 版营业执照(规定逾期更换的执照自动失 效)，此后属无照经营；1999年12月31日 ，此后属无照经营；1999年12月31日 原营业执照到期，2000年纯属无照非法经 原营业执照到期，2000年纯属无照非法经 营。

    2000年 2000年7—9月，国务院部署娱乐场所专项 治理、证照审核，洛阳市规定9 20日审 治理、证照审核，洛阳市规定9月20日审 核结束，东都娱乐城所有证照均未参加审 核。经查，东都娱乐城除在大检查期间伪 装停业外，一直非法经营。 东都娱乐城纳客定额为200人，2000年 东都娱乐城纳客定额为200人，2000年12 月25日却借圣诞节之夜，无限制出售门票 25日却借圣诞节之夜，无限制出售门票 及赠送招待票，超员纳客，致使参加娱乐 人员高达350多人，造成大量人员死亡。 人员高达350多人，造成大量人员死亡。

    (四)政府有关职能部门监督管理不力是事故 发生的重要原因 洛阳市政府有关职能部门明知东都商厦是 市消防安全重点单位，存在严重的火灾隐 患，既没有督促东都商厦采取有效措施进 行整改，也未向市政府作过治理请示；没 有对东都娱乐城1998年 有对东都娱乐城1998年2月8日后的营业情 况进行监督检查，致使其长期无照经营； 多次向东都商厦下发《 多次向东都商厦下发《重大火灾隐患限期 整改通知书》 整改通知书》，期限届满后，经复查发现 未按要求整改，按有关规定应当责令停产 停业，但只做了罚款行政处罚。

    综上所述，“12．25” 综上所述，“12．25”特大火灾是由 于东都分店违法筹建及施工，施焊 人员违章作业，东都商厦长期存在 重大火灾隐患柜不整改，东都娱乐 城无照经营、超员纳客，政府有关 部门监督管理不力而导致的一起重 大责任事故。

    三、事故责任人员受到处理

    1．事故直接责任人王某某(无证焊工)及有 ．事故直接责任人王某某(无证焊工) 关责任人等27人被洛阳市检察院分别以涉 关责任人等27人被洛阳市检察院分别以涉 嫌放火罪、包庇罪、消防责任事故罪、玩 忽职守罪、滥用职权罪批准逮捕。2001年8 忽职守罪、滥用职权罪批准逮捕。2001年 月22日，洛阳市中级人民法院公布了一审 22日，洛阳市中级人民法院公布了一审 判决结果，23人被判处有期徒刑3 13年。 判决结果，23人被判处有期徒刑3至13年。 王某某被判有期徒刑13年。上述人员以及 王某某被判有期徒刑13年。上述人员以及 检察机关可能提出追究刑事责任的其他人 员中的国家工作人员，待司法机关处理后， 将及时给予相应的党纪、政纪处分。

    东都娱乐城经理张某某已在火灾中 死亡，不再追究其责任。 2．有关领导人员受到党纪、政纪 处分。

    火药爆炸事故

    辽阳市庆阳化工厂爆炸

    案 例 十 五

    发生时间：1991年 发生时间：1991年2月9日 发生地点：辽宁省辽阳市庆阳化工厂 发生地点：辽宁省辽阳市庆阳化工厂 伤亡人数：造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人 伤亡人数：造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人 经济损失：2000（万元） 经济损失：2000（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：火药爆炸 事故类别：火药爆炸 起 因 物：化学品 物：化学品 事故原因：操作错误、忽视安全、忽视警告 事故原因：操作错误、忽视安全、忽视警告

    【案情】 案情】

    一、事故概况及经过 1991年 1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市 19时30分，辽宁省辽阳市 庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大 爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人， 爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人， 轻伤94人 轻伤94人 ，硝化房全部炸毁，附近其它 厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济 损失达2000万元。 损失达2000万元。

    2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机 19时15分左右，硝化工组3 手牛某某送样返回机台后，发现2 手牛某某送样返回机台后，发现2号机分离 器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打 开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温， 然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工 看了一下仪表室内仪表温度不到97℃ 看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还 未达到报警温度100—105℃ 未达到报警温度100—105℃。张某某即同 2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门 处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工 关掉“MNT” 关掉“MNT”，停止送料。

    牛某某打开安全硫酸，同时将机前循环 打开，因烟太大，不能在机台坚持观察 分离器温度变化，便离机往南大门走去。 当他走到二段一号和二号机附近时，发 现三段二号机分离器着火，便到南大门 报告班长张某某，张某某也同时看到火 从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火 漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤， 当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆 当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆 炸。

    【评析】 评析】 二、事故原因分析

    这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。 张某某在接到分离器冒烟的报告后，未按该厂 《岗位操作与安全防火守则》第5条第5项的规定 “分离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环 阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两 机分摊”，采取打开废酸循环阀进行降温这一关 键措施，而错误地让牛某某打开安全硫酸，严重 违章指挥，同时违反该守则第5条第8项“在整个 处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准 离开工作岗位”的规定，擅自离开岗位，

    特别是当其发现起火之后，没有立即返回 机台切断该设备与其它设备联系，反而离 岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中， 没有带防毒面具，使其无法在机台观察温 度变化情况，违反该厂《 度变化情况，违反该厂《岗位操作与安全 防火守则》 防火守则》第5条第8项规定。二人的行为 条第8 触犯《中华人民共和国刑法》 114条规定， 触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定， 构成重大责任事故罪。

    三、对事故责任者的处理 辽阳市人民检察院以重大责任事故 罪对牛某某、张某某提起公诉。辽 阳市人民法院以同罪判处牛某某有 期徒刑3年，缓刑3 期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某 有期徒刑2年，缓刑3 有期徒刑2年，缓刑3年。

    案例十六

    鄂西州化工厂火药爆炸

    发生时间：1992年 发生时间：1992年6月27日 27日 发生地点：湖北省鄂西自治州化工厂 发生地点：湖北省鄂西自治州化工厂 伤亡人数：22人死亡，3 伤亡人数：22人死亡，3人受伤 经济损失：40.48（万元） 经济损失：40.48（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：火药爆炸 事故类别：火药爆炸 起 因 物：化学品 物：化学品 事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误 事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误

    【案情】 案情】

    一、事故概况及经过

    1992年 1992年6月27日上午10时42分，湖北省 27日上午10时42分，湖北省 鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事 故，造成22人死亡，3人受伤，700余平 故，造成22人死亡，3人受伤，700余平 方米厂房及部分机器设备被炸毁，直接 经济损失达40．48余万元的特大事故。 经济损失达40．48余万元的特大事故。

    1992年 1992年6月27日9时30分，鄂西自治州化 27日 30分，鄂西自治州化 工厂“84” 工厂“84”号车间条装工序一螺旋输动器 空心螺杆在工作中断裂，被输送器上撮 药的临时工黄某某发现，即向安全员李 某某和车间副主任熊某某( 某某和车间副主任熊某某(当天代班、事 故中死亡) 故中死亡)报告，熊某某了解情况后，为 了不影响生产，在生产继续进行、人员 未撤出生产区的情况下，违章指挥无证 焊工范某某(已死) 焊工范某某(已死)负责焊接输送器。

    李某某即到厂部办理“动火证” 李某某即到厂部办理“动火证”。因厂安 全科的两名干部及4 全科的两名干部及4名正付厂长因工外出， 李某某便自己写了一张内容为“84号车间 李某某便自己写了一张内容为“84号车间 需要动火，条装车间一螺旋动火焊接” 需要动火，条装车间一螺旋动火焊接”的 便条动火证，去找厂办主任吴某某审批。 吴某某说自己无权审批，便和李某某一起 找到厂工会主席王某某。王某某不按有关 动火管理审批规程询问安全动火准备情况， 明知未经厂安全科现场检查分析，擅自越 权批准动火，在便条“动火证” 权批准动火，在便条“动火证”上签署 “同意动火，注意安全”。 同意动火，注意安全”

    随后，李某某回到车间，将王某某签发的 便条动火证交给范某某，然后对需要焊接 处周围的0 7cm范围的炸药进行清扫、 处周围的0．7cm范围的炸药进行清扫、 冲洗。10时1O分许，在不具备安全动火的 冲洗。10时1O分许，在不具备安全动火的 条件下，由李某某同意并监护无证焊工范 某冒险作业，动火焊接螺旋输送器焊杆。 10时30分，李某某发现输送器空心螺杆内 10时30分，李某某发现输送器空心螺杆内 有残存的炸药，并有大量烟雾从断裂处喷 出，当即将此情况告诉范某某并问是否有 危险，范说“ 危险，范说“清洗不出来，没办法，可能 问题不大。” 问题不大。”李便用水冲洗螺杆降温，范 继续违章施焊，此后李某某为找包装袋离 开车间。10时42分，该车间发生爆炸。 开车间。10时42分，该车间发生爆炸。

    【评析】 评析】

    二、事故原因分析

    经有关专家鉴定，这次爆炸事故的直接原 因是电焊焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂 处，引起管内炸药爆炸，并引爆“ 处，引起管内炸药爆炸，并引爆“V”型槽 内炸药，进而诱爆车间内存留的全部炸药。 参与爆炸的炸药总药量在4 参与爆炸的炸药总药量在4吨以上。事故 的直接责任人为专职安全员李某某和工会 主席王某某。市人民检察院还查明厂长鲍 某某、副厂长陈某某应负次要直接责任。

    鲍某某自1991年担任厂长职务以来，未 鲍某某自1991年担任厂长职务以来，未 认真执行上级部门的有关指示和规定， 鄂西州劳动局自1991年 鄂西州劳动局自1991年5月三次下发文 件，要求该厂派送未取得合格证书而从 事焊接工作的人员参加安全技术培训， 鲍某某拒不执行，并且先后五次签发 “动火证”，同意和默许未经安全技术 动火证” 培训的焊接人员上岗作业。

    陈某主管该厂生产、安全工作，虽然对不 派送焊接人员参加安全技术培训的作法提 出过意见，但未能在自己的工作职权范围 内对焊接作业人员进行调整，而且多次签 发“动火证”，同意无证焊工长期违章上 动火证” 岗作业。致使该厂无证上岗焊接现象严重， 最终酿成特大爆炸事故。

    恩施市人民检察院认为，李某某身为专职 安全员，负有制止违章作业和违章指挥的 法定义务，但却违反有关规定，不认真履 行职责；王某某身为工会主席，滥用职权， 在明知动火证未经厂安全部门检查的情况 下，越权批准动火；鲍某某、陈某身为企 业领导人，忽视安全生产，违反有关规定， 对本厂长期使用无证焊工上岗作业违章行 为熟视无睹。以上四人的行为触犯《 为熟视无睹。以上四人的行为触犯《中华 人民共和国刑法》 187条的规定，均已构 人民共和国刑法》第187条的规定，均已构 成玩忽职守罪。

    三、对事故责任者的处理

    恩施市人民检察院于1992年12月16日，依 恩施市人民检察院于1992年12月16日，依 法决定对李某某、王某某提起公诉。鉴于鲍 某某、陈某对事故负有次要直接责任，且在 事故发生后，积极组织参加现场救护，配合 调查和处理善后工作，并积极参与领导筹备 恢复生产的工作，认罪态度好，确有悔罪表 现，根据《中华人民共和国刑法》 32条 现，根据《中华人民共和国刑法》第32条 之规定，决定对其二人免予起诉。恩施市人 民法院判处李某某有期徒刑2年，缓刑2 民法院判处李某某有期徒刑2年，缓刑2年； 判处王某某有期徒刑1年，缓刑1 判处王某某有期徒刑1年，缓刑1年。

    案例十七

    锅炉爆炸事故案例

    发生时间：2000年11月28日 发生时间：2000年11月28日4时30分 30分 发生地点：山西省文水县嘉宝酒业有限公司 发生地点：山西省文水县嘉宝酒业有限公司 伤亡人数：2人死亡，2人重伤，2 伤亡人数：2人死亡，2人重伤，2人轻伤 经济损失：50（万元） 经济损失：50（万元） 事故行业：轻工 事故行业：轻工 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：锅炉爆炸 事故类别：锅炉爆炸 起 因 物：锅炉 物：锅炉 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷 事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷

    【案情】

    2000年11月28日 2000年11月28日4时30分，山西省 30分，山西省 文水县嘉宝酒业有限公司一台锅炉 造成2人死亡，2人重伤，2 造成2人死亡，2人重伤，2人轻伤。 直接经济损失30万元，间接损失20 直接经济损失30万元，间接损失20 万元。

    1.事故发生主要经过 1.事故发生主要经过

    2000年11月21日，文水县嘉宝酒业有限 2000年11月21日，文水县嘉宝酒业有限 公司从交城县安定村鑫宇焊接厂拉回一 台锅炉。锅炉的钢板、封头、冲天管、 火管是由嘉宝酒业有限公司自备，由交 城县安定村鑫宇焊接厂制造成没有任何 附件的立式火管蒸汽锅炉，经嘉宝酒业 有限公司维修人员开孔安装了安全阀、 压力表、水位计、上水、主汽管、排污 附件后，就位安装。

    于2000年11月27日上午安装完成，接着 进行了0.7～0.9MPa的冷态试压两次后， 调整了安全阀，公司领导安排司炉人员下 5点开始点火煮炉，晚上10点压火，司炉 人员下班，2000年11月28日4时，早班司 炉工上班开如启动锅炉，通火升温，大约 在4时30分左右突然一声巨响，锅炉发生 了爆炸。

    炉体骤然释放出强大气流，锅炉失稳倒 落在距锅炉原地6 落在距锅炉原地6地米外的空地上，烟 囱落在距锅炉本体10余米处的空地上断 囱落在距锅炉本体10余米处的空地上断 为数节，锅炉底部在灰坑炸成一个 1.5×4米的大坑，原炉的燃煤灰四周飞 1.5× 落，在声的4 落，在声的4人2人死亡，2人重伤，距 人死亡，2 锅炉较远的2 锅炉较远的2人也不同程度地受了轻伤。

    2.事故前设备状况 2.事故前设备状况

    事故发生后，通过现场勘察，向有关当 事人和群众调查了解该锅炉是嘉宝酒业 有限公司从太原买回两个废旧碟形封头 （Φ2200×10）和（Φ108×6）的钢管， Φ2200×10）和（Φ108× 榆次制做两个封头。（2500×14、 榆次制做两个封头。（2500×14、 2200×14），交城购买10mm钢板，由2200×14），交城购买10mm钢板，由 交城县安定村鑫宇焊接厂制做的一台 （6200×2500）立式火管锅炉，装有安 6200×2500）立式火管锅炉，装有安 全阀一个，压力表一个，水位计两个， 排污阀一组，从锅炉的设计、制造、安 装直到投入使用，均无任何资料、图纸、 材质证明，也未向有关部门输过任何手 续，属非法制造锅炉。

    3.事故破坏情况 3.事故破坏情况

    锅炉的爆炸点是在上烟室上封头，与冲天 管的角焊缝根部初裂，尔后沿碟形封头两 端撕开长1700MM的大口，未撕开的部分 端撕开长1700MM的大口，未撕开的部分 有明显的不规则向下鼓包变形，烟囱的第 一道法兰螺栓断开折成数段，炉坑下部炸 出一个1.5×4m的大坑，由于没有锅炉房， 出一个1.5×4m的大坑，由于没有锅炉房， 没有造成建筑物的损失。

    【评析】 评析】

    4.事故的原因分析 4.事故的原因分析

    通过事故调查了解，该锅炉是私自设计、 土法制造、自行安装投入使用的非法私造 锅炉，各个环节均没有任何资料与合法手 续，整个制造、安装，使用过程中的人员 都没有经过专业方面的培训学习，锅炉知 识比较溃乏。是造成这次事故的主要原因。

    从锅炉的状况看，属粗制滥造，所有材料 均非锅炉专用，特别是上烟箱的两个封头， 是从原废旧化工设备上割下来的，外表面 有黄色漆防腐涂层内表面腐蚀比较严重， 部分部位的腐蚀凹坑接近板厚的一半，从 断口看，钢板已成层状断面，没有塑性变 形，氢脆明显，且与冲天管直角焊口连接， 结构极不合理，焊缝超宽，且有较长而深 的咬边。碟形封头水平直面较大，板材较 薄，在变形外向受力的情况下，鼓包变形 直到从焊口根部开裂，继而向两端撕开， 导致大量汽流向烟管、烟囱涌出，是形锅 炉爆炸事故的直接原因。

    锅炉在制造完工后，在无任何科学依 据的情况下，进行了两次0.7～ 据的情况下，进行了两次0.7～0.9MPa 的冷态水压试验，操作方法是用锅炉 多级给水泵加压，也未保压，难以发 现缺陷。锅炉安全阀定压与工 作压力是没有任何理论依据的情况下， 随意确定工作压力，是造成这次事故 的间接原因。

    5.预防事故重复发生的措施 5.预防事故重复发生的措施

    嘉宝酒业有限公司应停业整顿，对不合 格锅炉立即报废处理，重新购买安装符 合国家要求的合格锅炉，建立健全各项 管理制度，对公司各有关人员进行安全 培训，使其真正树立“ 培训，使其真正树立“安全第一、预防 为主” 为主”的方针，严格执行锅炉压力容器 各项安全技术法规。待有关部门验收合 格后方面恢复生产。

    案例十八

    锅炉炉膛煤气爆炸事故案例

    发生时间：2000年 发生时间：2000年9月23日 23日 发生地点：山西省潞城市潞宝焦化实业总公司 发生地点：山西省潞城市潞宝焦化实业总公司 伤亡人数：死亡2人、重伤5人、轻伤3 伤亡人数：死亡2人、重伤5人、轻伤3人 经济损失：49.42（万元） 经济损失：49.42（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：锅炉爆炸 事故类别：锅炉爆炸 起 因 物：锅炉 物：锅炉 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

    【案情】 案情】

    山西省潞城市潞宝焦化实业总公司 所属煤气发电厂于2000年 所属煤气发电厂于2000年9月23日 23日 发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。 此锅炉型号为SHS20-2.45/400此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q， 用于发电。于1999年11月制造。此 用于发电。于1999年11月制造。此 次爆炸事故造成死亡2人、重伤5 次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、 轻伤3人，直接经济损失：49.42万 轻伤3人，直接经济损失：49.42万 元。

    1.事故发生经济及破坏情况 1.事故发生经济及破坏情况

    2000年 2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤 23日上午10时15分，潞宝煤 气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅 炉进行点火，随即该班职工将点燃的火 把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发 生爆炸事故。

    尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火 时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛 内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5 内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5 米。钢架不同程度变形，其中中间两根立 柱最大变形量为230mm，部分管道、平 柱最大变形量为230mm，部分管道、平 台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严 重变形、损坏。 锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生 粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内， 粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内， 砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房 顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞， 11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞， 最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶 最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶 1.5m处有12m长的裂缝。 1.5m处有12m长的裂缝。

    炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人 员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。 人砸死，别造成５人重伤，3 爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的 爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的 门窗玻璃不同程度地被震坏。 事故发生后，当地有关部门非常重视， 迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人 员进行了妥善处置。潞城市政府责成有 关部门和人员对事故进行了调查。

    2.事故前设备状况 2.事故前设备状况

    该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造， 该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造， 产品编号为99077，无锡市锅炉压力容 产品编号为99077，无锡市锅炉压力容 器检验所对该锅炉进行了监检，监检证 书号为G99X186，锅炉安装单位为山西 书号为G99X186，锅炉安装单位为山西 省电力公司建设三公司。该炉2000年 省电力公司建设三公司。该炉2000年1 月6日到货，4月20日开始安装，5月30 日到货，4 20日开始安装，5 日水压试验合格。

    8月13日第一次点火进行烘炉，至9月 13日第一次点火进行烘炉，至9 6日锅炉进入调试，9月9日72小时试 日锅炉进入调试，9 72小时试 运行结束，9 10日～9 13日 运行结束，9月10日～9月13日3日电 建三公司对调试中提出的问题进行消 缺处理。9 16日下午2 缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进 行机组试运行，17日因煤气供应不足 行机组试运行，17日因煤气供应不足 停炉。此后点火试运均由电厂进行。

    【评析】 评析】

    3.事故原因分析 3.事故原因分析

    此次爆炸事故是由于炉前2 此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器 （北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于 开启状态（应为关闭状态），致使点火 前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和 空气的混合气，且混合比达到轰爆极限 值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分 析如下：

    1、当班人员未按规定进行全面的认真检查， 在点火时未按规程进行操作，使点火装置 的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致 此次爆炸事故的直接原因。 2、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全， 厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严 格要求当班人员执行操作规程，未制止违 规操作行为，责职不明，规章制度不健全 也是造成此将爆炸事故的原因之一。

    3、公司领导重生产、轻安全，重 效益、轻管理。在安全生产方面 失控，特别是在各厂的协调管理 方面缺乏有效管理和相应规章制 度，对各厂的安全生产工作不够 重视，也是造成此将爆炸事故的 原因之一。

    4.预防事故发生的措施 4.预防事故发生的措施

    (1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻 (1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻 落实国家有关锅炉压力容器的法律、 法规和江泽民总书记的重要讲话精 神，真正从思想上吸取教训，引以 为戒，制定出有效的详细的安全措 施，健全各项安全管理制度。

    2)进一步完善各级安全生产责任制，明 2)进一步完善各级安全生产责任制，明 确锅炉安全管理的有关事项和要求， 把锅炉的安全管理工作落到实处。 (3)各有关部门要严格执行各项规章制 (3)各有关部门要严格执行各项规章制 度及操作规程，层层落实，责任到人， 消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序 规范化，从组织指挥、安全措施、规 章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞， 消除隐患，从而防止类似事故再次发 生。

    铸

    发生时间：2000年 发生时间：2000年5月24日16时25分 24日16时25分 发生地点：河北省市北京区大西良村新 发生地点：河北省市北京区大西良村新 发造纸厂 伤亡人数：２人死亡，1 伤亡人数：２人死亡，1人轻伤 经济损失：30（万元） 经济损失：30（万元） 事故行业：轻工 事故行业：轻工 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：受压容器爆炸 事故类别：受压容器爆炸 起 因 物：压力容器 物：压力容器 事故原因：设备、设施、工具、附件有 事故原因：设备、设施、工具、附件有 缺陷

    案 例 十 九

    铁 烘 事 故 案 例 缸 爆 炸

    【案情】 案情】

    2000年 2000年5月24日16时25分，河北省 24日16时25分，河北省 市北京区大西良村新发造纸厂一台 铸铁烘缸发生爆炸，造成２人死亡， 1人轻伤，直接经济损失30余万元。 人轻伤，直接经济损失30余万元。 工厂被迫停工停产，间接损失仍在 扩大。

    1.事故发生经过 1.事故发生经过

    5月24日下午，新发纸厂烘缸轴承修复后 24日下午，新发纸厂烘缸轴承修复后 开始运行。4 25分，缸体突然发生爆炸， 开始运行。4时25分，缸体突然发生爆炸， 在缸体南侧的一操作工被爆炸物打中头 部；在缸体东侧另一操作工，连同缸盖 穿墙被打到东边的成品库内，头部和内 脏出血；2 脏出血；2人当场死亡。还有一操作工被 爆炸气浪推出，划破头部。

    2.事故现场 2.事故现场

    该烘缸直径为2500mm、宽度 该烘缸直径为2500mm、宽度 1350mm。断裂面基本为一平面、垂 1350mm。断裂面基本为一平面、垂 直于轴线，距东侧边缘1400mm，西 直于轴线，距东侧边缘1400mm，西 侧1210mm长的缸体连同齿轮、进气 1210mm长的缸体连同齿轮、进气 管穿透240mm厚的砖墙。齿轮及两 管穿透240mm厚的砖墙。齿轮及两 侧的铸铁支柱断裂，东侧的钢架平台 被缸盖打断，车间顶的石棉瓦大部分 被气浪震落，两块压力表被炸坏。

    【评析】 评析】

    3.事故原因分析 3.事故原因分析

    1） 超温超压运行。据反映，该烘 0.7MPa 缸运行压力曾达到0.7MPa。而我国 缸运行压力曾达到0.7MPa。而我国 专业标准ZBY91003 88《 专业标准ZBY91003-88《造纸机械 ZBY91003用铸铁烘缸技术条件》 3.2条规定， 用铸铁烘缸技术条件》第3.2条规定， 烘缸的设计压力分0.3MPa和 烘缸的设计压力分0.3MPa和0.5MPa 两种，运行压力大大超出了标准规 定值。

    2） 不按法规规定的时间检验。断口 处存在原有形裂痕迹。此次升压（司 炉工反映此时锅炉气压为0.45MPa） 炉工反映此时锅炉气压为0.45MPa） 过快，而烘缸的疏水阀门未打开，只 有一条3/4英寸疏水管通锅炉房蓄水池， 有一条3/4英寸疏水管通锅炉房蓄水池， 排水不畅。烘缸内存留过多冷凝水， 造成较大的温度应力，加上原有缺陷 存在，最终导致烘缸由局部开裂发展 为整体断裂。

    3 ） 该厂的锅炉压力容器、压力管道 方面的管理非常混乱。 1 厂内三台造纸烘缸无任何技术资料， 从1994年建厂至今未办理注册登记手 1994年建厂至今未办理注册登记手 续，无使用登记证；安全附件未及时 校验，烘缸入口未装安全阀；压力管 道均为私自安装，焊接质量极差。 2 雇用的操作工无司炉证和压力容器 操作证，缺乏必备的安全操作知识。

    3 厂方对锅炉压力容器的运行参数未 作规定，无操作规程以及与锅炉压力 容器安全相关的管理制度，操作失控。 综上所述， 综上所述，超压运行是这次爆炸事故 的直接原因，厂主盲目指挥， 的直接原因，厂主盲目指挥，随意蛮 干是导致超压运行的主要因素； 干是导致超压运行的主要因素；操作 人员无证上岗、不懂安全知识、操作 人员无证上岗、不懂安全知识、 不当也是事故的重要因素。 不当也是事故的重要因素。

    案例二十 广东鸿运电镀技术有限公司 "4·11"爆炸事故 "4·11"爆炸事故

    发生时间：2000年 发生时间：2000年4月11日13时30分 11日13时30分 发生地点：广东鸿运电镀技术有限公司 发生地点：广东鸿运电镀技术有限公司 伤亡人数：2人死亡，4 伤亡人数：2人死亡，4人受伤 经济损失：21.9（万元） 经济损失：21.9（万元） 事故行业：机械电子 事故行业：机械电子 事故性质：重大伤亡事故 事故性质：重大伤亡事故 事故类别：受压容器爆炸 事故类别：受压容器爆炸 起 因 物：压力容器 物：压力容器 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

    【案情】 案情】

    2000年 2000年4月11日13时30分，位于广 11日13时30分，位于广 州市东莞庄路161号的广州半导体 州市东莞庄路161号的广州半导体 材料研究所大院内的广东鸿运电镀 技术有限公司（港资企业）车间在 生产电镀添加剂的过程中，100升 生产电镀添加剂的过程中，100升 不锈钢反应釜发生爆炸，造成2 不锈钢反应釜发生爆炸，造成2人 死亡，4 死亡，4人受伤，直接经济损失 21.9万元。 21.9万元。

    一、 爆炸起火建筑物的基本情况

    发生爆炸的广东鸿运电镀技术有限公司生 产车间，位于广州半导体材料研究所大院 内的一栋四层楼厂房的4 内的一栋四层楼厂房的4楼，所在的楼房共 4层，单层面积435平方米，钢筋混凝土框 层，单层面积435平方米，钢筋混凝土框 架结构。

    经调查，1988年 经调查，1988年6月，由广州半导体 材料研究所出地皮，由韶关凡口铅锌 矿（后更改为" 矿（后更改为"广东韶关岭南铅锌集团 有限公司" 有限公司"）出资金，共同建起一栋四 层楼的厂房和一栋三层生活楼。广州 半导体材料研究所和韶关凡口铅锌矿 以该栋四层楼的厂房为工厂合办企业， 同时将企业名称定为" 同时将企业名称定为"广州电力电子元 件厂" 件厂"。

    1993年10月，由于广州半导体材料研 1993年10月，由于广州半导体材料研 究所与韶关凡口铅锌矿双方合办的广 州电力电子元件厂经营困难而停产。 之后以"广州电力电子元件厂" 之后以"广州电力电子元件厂"的名义陆 续将四层厂房分别出租，出租的租金 和租约均由韶关凡口铅锌矿与承租单 位商定办理，租金由韶关凡口铅锌矿 收取。其中第二、第三层租赁给广州 元源电力硅元件公司；首层租赁给昆 山兴业水处理有限公司。

    1994年 1994年5月，将第四层租赁给广东鸿 运电镀技术有限公司。同时从1999年 运电镀技术有限公司。同时从1999年 元月起，原广州电力电子元件厂的所 有经济及业务往来均由" 有经济及业务往来均由"广东韶关岭南 铅锌集团有限公司驻广州办事处" 铅锌集团有限公司驻广州办事处"负责。 广州半导体材料研究所只负责一栋三 层生活楼的出租及日常管理。

    二、 起火经过和扑救情况

    据调查询问：4 11日13时30分，广东鸿运 据调查询问：4月11日13时30分，广东鸿运 电镀技术有限公司高级工程师陈国琅回办公 室上班，在公司生产车间的楼梯口碰见生产 车间的操作工刘利芬，刘对陈讲：" 车间的操作工刘利芬，刘对陈讲："今天反 应釜的压力好象升得好快" 应釜的压力好象升得好快"，当时陈听到此 话，就感觉不妙，立即向生产车间的反应釜 方向看，看后马上知道会发生爆炸，于是陈 对刘说："你们快点走，马上会出事的" 对刘说："你们快点走，马上会出事的"，陈 边说边拿钥匙将办公室房门打开，此时听到 楼梯有人走上来的响声，同时听到反应釜" 楼梯有人走上来的响声，同时听到反应釜" 咝、咝" 咝、咝"的汽笛声，陈马上打电话报警，就 在这时车间的反应釜发生了爆炸。

    发生爆炸时第四楼层共有该公司员工6 发生爆炸时第四楼层共有该公司员工6 人，分别是：蔡志彬，男、31岁、广 人，分别是：蔡志彬，男、31岁、广 州市人；谢海勤，男、30岁、广州市 州市人；谢海勤，男、30岁、广州市 人；刘利芬，女、33岁、广州市人； 人；刘利芬，女、33岁、广州市人； 陈国琅，男、60岁、广州市人；谢永 陈国琅，男、60岁、广州市人；谢永 红，男、26 红，男、26岁、江西人；尹惠英，女、 26岁、江西人；尹惠英，女、 26岁、湖南人。发生爆炸的时候蔡志 26岁、湖南人。发生爆炸的时候蔡志 彬和刘利芬在生产车间操作，谢永红、 尹惠英在化验室，负责技术的高级工 程师陈国琅和车间主管谢海勤刚到生 产车间。

    爆炸事故发生后，谢永红、刘利芬受 伤自行逃出现场，陈国琅逃离现场中 倒地，由广州半导体材料研究所职工 救出现场，尹惠英、谢海勤被消防队 员救出（谢海勤后被送往中山医科大 学附属三院证实死亡），蔡志彬则在 四楼洗手间准备拉水管向反应釜外表 洒水降温时，反应釜突然爆炸，蔡被 倒下的墙体压死。

    广州市公安消防局 119台报警中心于13时 119台报警中心于13时 32分接到报警后，先后调出天河、沙河、 32分接到报警后，先后调出天河、沙河、 五羊、员村、广园、东山、特勤二中队， 共17辆消防车前往扑救，经过广大指战员 17辆消防车前往扑救，经过广大指战员 的奋力扑救，15时25分将大火扑灭。 的奋力扑救，15时25分将大火扑灭。 事故发生后，省公安消防总队李振华副政 委，市公安局梁醒虾副局长、林培坤副局 长，市公安消防局丁潘明局长等领导先后 赶赴火灾现场组织指挥扑救和善后工作。 市公安消防局和市公安局十处组成爆炸事 故调查组。

    三、 火灾直接经济损失和人员伤亡

    广东鸿运电镀技术有限公司"4·11"爆炸事 广东鸿运电镀技术有限公司"4·11"爆炸事 故，燃烧面积378平方米，毁坏5 故，燃烧面积378平方米，毁坏5个反应 釜、1 釜、1个环氧乙烷储罐以及其它设备，烧 毁生产原料及成品一批，直接经济损失 21.9万元。爆炸事故中造成2 21.9万元。爆炸事故中造成2人死亡，分 别是：蔡志彬、谢海勤。4 别是：蔡志彬、谢海勤。4人受伤，分别 是：刘利芬、陈国琅、谢永红、尹惠英。

    【评析】 评析】

    四、 起火原因的调查认定 爆炸事故发生后，广州市公安消防局 火灾原因调查科会同广州市公安局十 处重大事故调查科联合调查取证，并 邀请了广州化工集团有限公司罗福祥 高级工程师，对“ 11” 高级工程师，对“4·11”爆炸事故原因 进行调查。

    经过反复的调查询问、现场勘查和综合 分析，认定广东鸿运电镀技术有限公司 "4·11"爆炸事故的原因是：环氧乙烷进 "4·11"爆炸事故的原因是：环氧乙烷进 料速度过快，环氧乙烷来不及与丙炔醇 反应而在釜内积聚，以致釜内压力迅速 上升，高压气体喷出，与空气磨擦产生 静电，引起爆炸的。（爆炸事故原因的 调查认定详见《 调查认定详见《对中外合资广东鸿运电 镀技术有限公司爆炸事故的分析意见》 镀技术有限公司爆炸事故的分析意见》）

    五、火灾事故责任

    根据对"4·11"爆炸事故的综合调查，其爆 根据对"4·11"爆炸事故的综合调查，其爆 炸事故的责任如下： 1．赵钦国的责任。赵钦国作为广东鸿运 电镀技术有限公司的总经理，负责管理本 公司的全面工作。但因生产电镀添加剂生 产装置流程安全措施不足，工艺流程、安 全规程和操作法、操作控制存在随意性， 容易导致操作不当，引发爆炸事故，同时 该公司在生产甲类危险品前没有向公安消 防机构申报，故赵钦国对"4·11"爆炸事故 防机构申报，故赵钦国对"4·11"爆炸事故 负直接领导责任。

    2．陈国琅的责任。陈国琅作为广东鸿 运电镀技术有限公司生产电镀添加剂 的高级工程师，负责生产过程中的全 部技术管理工作，由于陈国琅平时没 有对操作工人进行全面的技术培训， 以致操作工人只知简单的操作，不懂 得生产的原理和生产的危险性，在实 际生产中，出现问题处理不及时，以 致发生爆炸事故，陈国琅对"4·11"爆炸 致发生爆炸事故，陈国琅对"4·11"爆炸 事故负直接领导责任。

    3．韶关凡口铅锌矿的责任。韶关凡 口铅锌矿作为出租单位，没有督促承 租单位广东鸿运电镀技术有限公司办 理消防申报手续，同时对承租单位日 常消防安全监督不力，韶关凡口铅锌 矿对"4·11"爆炸事故负领导责任。 矿对"4·11"爆炸事故负领导责任。

    六、火灾事故的主要教训

    "4·11"爆炸事故的教训主要有： "4·11"爆炸事故的教训主要有： 1．广东鸿运电镀技术有限公司生产甲类危 险物品，没有向公安消防机构申报，就擅自 投入生产，违反了《中华人民共和国消防法》 投入生产，违反了《中华人民共和国消防法》 及有关消防技术规定，以致留下了"先天性" 及有关消防技术规定，以致留下了"先天性" 的火灾隐患。

    2．广东鸿运电镀技术有限公司生产 的是甲类危险物品，其生产车间所在 建筑物的防爆泄压设施、泄压面积和 厂房的总体布局、平面布置不符合有 爆炸危险的甲类厂房的设置要求，以 致发生爆炸后，人员无法逃生，造成 人员伤亡和财产损失。

    3．生产装置流程设施安全措施不足。 主要表现在： （1）反应釜上无安全阀，不能在压力 过高时自动排出物料； （2）排出物料的管道应设安全水封， 现场无此装置； （3）排出物料管道上应设阻火器，现 场无此装置；

    （4）环氧乙烷进料控制是关键，不应 用人手工操作滴加控制，应用计量泵 按指定速度送料入反应釜，手工操作 不安全，这次爆炸事故发生就因手工 操作难以控制而发生； （5）车间内电器设备没有按防爆设计 和施工，仅用普通电器供电，无接地 和接零，以及防静电跨接，违反甲乙 类生产装置的消防规定。

    4．安全生产存在的问题是研制和生产 的技术负责人仅熟悉配方和应用，在工 程化方面和使用生产这些危险品方面缺 乏应有知识。 5．具体操作人员缺乏特殊行业应有的 岗位知识，没有经过消防培训和其他上 岗前的各种岗位培训。

    七、处理意见

    1．赵钦国和陈国琅的行为已构成危险物 品肇事罪，由司法部门追究其刑事责任。 鉴于爆炸事故直接责任人谢海勤在爆炸中 已经死亡，不再追究其法律责任。 2．对韶关凡口铅锌矿及其负责人依照 《中华人民共和国消防法》和《广东省实 中华人民共和国消防法》 施〈中华人民共和国消防法〉办法》作罚 中华人民共和国消防法〉办法》 款处理。

    案例二十一

    常熟凯兰集团有限公司 10． “10．1”重大死亡事故

    和 窒 息

    发生时间：1998年10月 日下午l 45分。 发生时间：1998年10月1日下午l时45分。 发生地点：污水处理清水池 发生地点：污水处理清水池 伤亡人数：1 伤亡人数：1人死亡 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：轻工 事故行业：轻工 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：中毒和窒息 事故类别：中毒和窒息 起 因 物：化学品 物：化学品 事故原因：个人防护用品缺少或有缺陷 事故原因：个人防护用品缺少或有缺陷

    中 毒

    事 故

    【案情】 案情】

    一、事故概况

    l、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司(常 、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司( 熟市纬编总厂，城镇集体企业) 熟市纬编总厂，城镇集体企业) 2、事故发生地点：污水处理清水池 3、死亡人员：徐玉芬，女，43岁，临时杂工。 、死亡人员：徐玉芬，女，43岁，临时杂工。 宋雨观，男，49岁，常熟凯兰集团有限公司 宋雨观，男，49岁，常熟凯兰集团有限公司 污水处理站站长，本工种工龄7 污水处理站站长，本工种工龄7年。 周荣祥，男，50岁，常热凯兰集团有限公司 周荣祥，男，50岁，常热凯兰集团有限公司 污水处理工，本工种工龄5 污水处理工，本工种工龄5年。 4、事故发生时间：1998年10月1日下午l时45 、事故发生时间：1998年10月 日下午l 分。

    5、事故类别：中毒和窒息。 6、致害物：硫化氢 7、事故发生经过： 公司技术发展部9 28日发出节日期间检修 公司技术发展部9月28日发出节日期间检修 工作通知，其中一项任务就是要求污水处理 站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10月1 站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10 10月 日至10月 日至10月3日进行清水池清理，并明确宋雨 观全面负责监护(见附件一) 10月 观全面负责监护(见附件一)。10月1日上午 宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l 宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l时左 右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂 工徐玉芬头戴防毒面具(滤毒罐) 工徐玉芬头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。

    约在下午l 45分，周荣祥发现徐玉芬 约在下午l时45分，周荣祥发现徐玉芬 没有上来，预感情况不好，当即喊叫 “救命”。这时二名租用该集团公司 救命” 厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声 赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣 耀与邵卫金在洞口接应，在此同时， 污水处理站站长宋雨观赶紧到，听说 周荣祥下池后也没有上来，随即下池 营救，并嘱咐施与邵在洞口接应。

    宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯 子上，上身在洞外，下身在洞口内，当 宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫 宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫 上面的人接应时，因洞口直径小、 (0.6m× 0.6m)，邵卫金身体较胖，一时 (0.6m× 0.6m)，邵卫金身体较胖，一时 下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻 到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。 在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“ 在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚 下去，又倒下，不好! 快起来”。邵当即 下去，又倒下，不好! 快起来” 起来，随后报警“110” 起来，随后报警“110”。

    刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见 状后即报警“119” 状后即报警“119”，请求营救，并分 咐带氧气呼吸器。 4—5分钟后，消防人员赶到，救出三 名中毒人员，急送常熟市第二人民医 院抢救。结果，抢救无效，于当天下 午2时50分三人全部死亡。 50分三人全部死亡。

    【评析】 评析】 二、事故原因

    1、直接原因： 清水池内积聚大量超标的硫化氢气体 (见附件二)而又未作排放处理的情况下， 见附件二) 清理工未采取用切实有效的防护用具， 贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中 毒，是事故发生的直接原因。

    2、间接原因：

    一是清洗清水池的人员缺乏安全意 识，对池内散发出来的有害气体危 害的严重性认识不足，违反公司制 订的清洗清水池的作业计划和操作 规程，在未经多次冲水排污，没有 确认有无有害气体的情况下，人员 就下池清洗，结果造成中毒。

    二是职工缺乏救护知识。当第一个人 下池后发生异常时，第二个人未采取 有效个体防护措施贸然下池救人。更 为突出的是，当两人已倒在池内，并 已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事 多年清理工作的污水处理站站长，竟 然也未采取有效个体防护措施，跟着 盲目下池救人，使事态进一步扩大， 造成三人死亡。

    三是公司和设备维修工程部领导 对清水池中散发出来气体的性质 认识不足，不知其危害的严重性， 同时对职工节日加班可能会出现 违章作业，贪省求快的情况估计 不足，更没有意识到违章清池可 能造成的严重后果，放松了教育 和现场监督。

    四是出事故当天，气温较高(31℃ 四是出事故当天，气温较高(31℃)，加 速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合 理(长8．3米，宽2．2米，深2米，且封 米，宽2 米，深2 闭型，上面只留有O 6m× 闭型，上面只留有O．6m×O．6m的洞 6m的洞 口和在边上留有的进出口管道) 口和在边上留有的进出口管道)，硫化 氢气体无法散发，造成大量积聚。

    综上所述，发生这起事故的主 要原因是职工违章操作 。

    四、事故的责任和处理建议

    l、直接责任：按照该公司《污水处理站 、直接责任：按照该公司《 污水处理治理的暂行规定》 见附件四) 污水处理治理的暂行规定》(见附件四)， 周荣祥是负责污水处理的运行操作，是 直接进行污水处理的操作工，周荣祥违 反操作规程(见附件三) 反操作规程(见附件三)，在未经反复冲洗 清水池，让临时安排清理清水池的杂工 徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应 负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中 也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

    2、主要责任：作为负责污水处理日常工 、主要责任：作为负责污水处理日常工 作的污水处理站站长宋观雨，严重失职 (见附四)。他没有按照公司技术发展部下 见附四) 发的作业计划和操作规程执行，对清洗清 水池没有尽到监护的责任，以致造成这起 事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬 和周荣祥过程中也遭中毒死亡，故不予追 究其责任。

    3 、领导责任：

    ＜l＞主持设备维修工程部全面工作的 副主任卢锦鹤虽然按照清理清水池计 划到现场向宋雨观按排任务，测算工 作量，但在具体实施过程中忽视现场 安全管理，指导不够，督促检查不力， 对这起事故应负直接领导责任。建议 对卢锦鹤给予行政记过处分。

    ＜2＞总经理朱祖麟和分管安全生产 工作的副总经理邵丽华忽视节日加班 期间的安全生产工作，对职工安全教 育不够，管理不严，对这起事故应负 一定的领导责任。建议对朱祖麟和邵 丽华分别给予行政警告处分。

    五、今后防范措施

    l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生 产工作的领导，健全各项安全规章制度，修 改和完善清理清水池安全操作规程。全面落 实各级安全生产责任制，严格考核。对违章 违纪严肃处理，决不手软。 2、加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作 业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的， 要限期整改。

    3、加强对职工安全生产教育与培训。重点 要突出岗位安全生产培训，使每个职工都 能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护 技术及救护知识，教育职工正确使用个体 防护用品，教育职工遵章守纪。 4、强化现场监督检查。凡是临时作出的生 产、检修计划，必须制订安全措施、强化 现场监督，明确负责人和监护人，严格按 计划和规程执行。

    5、企业要添置必要的检测仪器，进入 管道、密闭容器、地窑等场所作业，首 先了解介质的性质和危害，对确有危害 的场所要检测、查明真相，加强通风置 换，正确选择、带好个体防护用具，并 加强监护。 6、污水处理系统中的清水池型式要改 造，将密闭型改为敞开式。

    案例二十二

    丹阳市江苏丹化集团 化工助剂厂“11．17” 化工助剂厂“11．17”重大死亡事 故

    伤亡人数：3人死亡2 伤亡人数：3人死亡2人重伤 经济损失：36（万元） 经济损失：36（万元） 事故行业：石油化工 事故行业：石油化工 事故性质： 事故类别：中毒和窒息 事故类别：中毒和窒息 起 因 物：化学品 物：化学品 事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误 事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误

    【案情】 案情】

    一、基本情况

    1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂 厂。 2、业别：化工 3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整， 该厂l992年与江苏丹化集国公司脱钩，但未 该厂l992年与江苏丹化集国公司脱钩，但未 更改营业执照，现无任何隶属关系。 4、事故发生时间和地址：l999年11月17日 、事故发生时间和地址：l999年11月17日 13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公 13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公 司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工 中的转化池内。 5、事故类别：中毒。

    6、事故的伤亡情况：这起事故共 造成3人死亡2 造成3人死亡2人重伤。死者庄荣锁， 男，27岁，丹阳市云林镇人；陆仁 男，27岁，丹阳市云林镇人；陆仁 山，男，31岁，丹阳市云林镇人； 山，男，31岁，丹阳市云林镇人； 庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇 庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇 人。伤者褚振宽，男，41 人。伤者褚振宽，男，41岁，内蒙 41岁，内蒙 古突泉县人；沈江辉。男，22岁， 古突泉县人；沈江辉。男，22岁， 丹阳市珥陵镇人。

    7、事故的经济损失：赔偿死者各种 费用27．566万元；事故抢救、招待、 费用27．566万元；事故抢救、招待、 后事处理等费用8 后事处理等费用8万元；直接经济损 失达36万余元。 失达36万余元。 8、事故性质：对照有关规定，事故 调查组认为这是一起责任事故

    二、事故经过

    1993年 1993年3月该厂根据市场的调查后。决 定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长 陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会 和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐 基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批 复。1999年 月份和6 复。1999年5月份和6月份、省石化厅 会同省环保局、省固废中心、镇江市环 保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实 地考 察，并在南京和丹阳两地听取了 该厂的情况报告和产品介绍。

    经评审认为该项目的技术路线可行，同时 对该产品的销路、风险作了肯定的评价和 评估。确认符合《环境影响评价技术导则》 评估。确认符合《环境影响评价技术导则》 的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审 同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于 l999年 l999年8月1日试产：在整个试产过程中， 厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺 陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与 离心机不配套，严重影响到生产工艺的优 化。

    为了进一步完善工艺配套设施，决定在 转化车间增设一座转化池。并向丹阳市 环保局提交了《 环保局提交了《关于增设一座转化池和 盐析池的申请报告》 盐析池的申请报告》，丹阳市环保局 1999年10月21日批准同意增设后，该 1999年10月21日批准同意增设后，该 工程于10月22日即行动工，1 30日结 工程于10月22日即行动工，1月30日结 束。转化达池的作用是：将原料烟道灰 (主要成份为废铅粉末）、自来水和炭 酸氢氨搅拌成混合物。

    该池基建工程完工后。承租方分管技术 和经营的负责人戴森林于11月 和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到 池底(池深2.6m、直径2.4m）检查工程 池底(池深2.6m、直径2.4m）检查工程 质量情况，未发现任何异常情况，并于 11月11日开始安装转化池PVC内衬(防漏 11月11日开始安装转化池PVC内衬( 及光滑) 及光滑)。施工三天，前后有四人下池。 11月13日助剂厂对转化池进行了充注水 11月13日助剂厂对转化池进行了充注水 试漏，经检查未发现任何漏水及其它问 题后，于11月14日将池内试漏的清水抽 题后，于11月14日将池内试漏的清水抽 掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深， 掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深， 拟作使用前清洗用水。

    这以后一直未有人下过池，也未经任何施 工。直至11月17日由车间主任褚振宽带领 工。直至11月17日由车间主任褚振宽带领 三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器 （减速器安装在转化池池口平面的搅拌机 上，作池内搅拌减速用）。在安装过程当 中，无任何人发观有异常情况和不良反应。 13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽 13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽 不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等 现象。

    一起工作的三人均认为他是摔伤所致， 庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振 宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的 同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人 都未能说上一句话。池上面的人此时已 感到问题的严重即大喊“救人” 感到问题的严重即大喊“救人”，很快 有几人赶到现场，见池内三人的情况， 又误认为是触电所至，急叫人拉下总电 闸，随后单位领导及其他员工均赶到现 场。

    庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下 池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当 他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在 池内。这时候池上的救援人员意识到根本 不是触电所至，可能是由其它原因危及着 池内五人。此时在场的领导和职工都坚决 阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五 人全部救出池外，并快速请求了外界的支 援，及时向当地110、120、派出所和消 援，及时向当地110、120、派出所和消 防队等单位打电话报告，这些部门的人员 立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急 送丹阳市人民医院救治。

    这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市 人民医院历时40分钟，在抢救时间和措 人民医院历时40分钟，在抢救时间和措 施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、 陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院 抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经 抢救现已治愈出院。

    【评析】 评析】 三、事故原因分析

    (一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的 直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的 反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装 转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到 池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这 是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接 原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹 阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医 院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析， 一致辞认为造成事故的直接原因是化学气 体中毒窒息。

    省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样 化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公 安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳 市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和 慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一 氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况， 二OOO年一月七日，我们邀请了镇江市化 OOO年一月七日，我们邀请了镇江市化 工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医 院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、 江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故 直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、 氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认 为死因主要是急性二氧化碳中毒

    （二）事故的间接原因：

    1、该企业对硝酸铅产品生产过程中， 可能产生的有毒有害气体不了解、不清 楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产 过程中没有采取必要的防护措施，是这 起事故发生的间接原因之一。 2、该项目示通过劳动安全卫生“三同 、该项目示通过劳动安全卫生“ 时”审查，产品没有领取《化学危险物 审查，产品没有领取《 品生产许可证》 品生产许可证》，安全管理不力是这起 事故发生的间接原因之二。

    四、事故的责任分析

    1、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽 视安全生产，对该产品的生产特性认识不 足，试生产过程管理不当。对这起事故的 发生负有主要责任。 2、承租方分管技术和经营的负责人戴森 林，对该产品的生产特性认识不足，在试 生产过程中，对不安全因素采取的措施不 力，对这次事故的发生负有重要责任。

    3、助剂厂厂长、法人代表徐建．将该 车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽 略安全生产，对这是事故负有直接领导 责任。 4、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张 菊生，对该厂的安全生产未进行有效的 管理监督，对这次事故负有管理责任。 5、珥陵镇党委副书记，经济实业公司 总经理陈国强、对企业安全生产管理工 作重视不够，抓管理不力，对这起事故 负有领导责任 。

    五、事故处理意见

    1、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂 长职务。鉴于此事故发生在乡镇企 业，且陆筱平不是国家工作人员， 而是承租人，给予经济罚款2 而是承租人，给予经济罚款2万元。 2、调查组认为戴森林不适合继读担 任该厂硝酸铅生产的技术管理职务， 建议珥陵镇政府按程序解聘，并给 予经济罚款3000元。 予经济罚款3000元。

    3、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代 表徐建给予行政记过处分。 4、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理 服务站站长张菊生给予行政警告处分。 5、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公 司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面 检查。 6、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。

    六、整改措施建议

    认真吸取教训，防止各类事故特别是这类 事故的发生，建议采取以下整改措施： 1、建议丹阳市政府、安委会针对 “11．17”事故的发生，立即开展安全生 11．17” 产大检查，要根据各类企业、行业、设备 的特点，对全市的安全生产进行全面的拉 网式检查，尤其要将全市化工企业的安全 生产及对化学危险物品生产许可证领取情 况作为重点检查内容。

    2、建议丹阳市政府及有关部门针对 这起事故，采取有效措施，进一步明 确新建、改建、扩建工程项目劳动安 全卫生“三同时” 全卫生“三同时”审查的有关规定和 化学危险物品生产许可证的领取，并 严格把好审批关。各化工企业必须严 格执行，要全面落实各部门和人员的 安全生产责任。

    3、建议丹阳市政府、各有关部门及 珥陵镇政府，切实加强对该企业停产 整顿情况的检查和督促工作，该项目 必须经劳动安全卫生“三同时” 必须经劳动安全卫生“三同时”审查 通过，领取化学危险品生产许可证， 达到安全生产的基本条件，并由丹阳 市政府批准同意后，方可恢复生产。

    4、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认 真吸取“11．17” 真吸取“11．17”重大死亡事故教训。 举一反三，采取各种有效措施，切实 抓好安全生产工作，防止各类事故的 发生，特别是要杜绝此类事故的重复 发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展 创造良好的安全和社会环境。

    车辆伤害事故

    发生时间：1993年 发生时间：1993年1月15日23点40分 15日23点40分 发生地点：安徽省肥东县 发生地点：安徽省肥东县 伤亡人数：30人死亡 伤亡人数：30人死亡 经济损失：20（万元） 经济损失：20（万元） 事故行业：交通运输 事故行业：交通运输 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：车辆伤害 事故类别：车辆伤害 起 因 物：企业车辆 物：企业车辆 事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业 事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业

    安 徽 省 肥 东 县 客 车 翻 车

    案 例 二 十 三

    【案情】 案情】 一、事故概况及经过

    1993年 1993年1月15日23点40分左右，肥东“安徽 15日23点40分左右，肥东“ 0l—50845客车在312国道223KM十900M处 0l—50845客车在312国道223KM十900M处 (江苏丹阳境内)翻车，造成车内乘客、驾驶 江苏丹阳境内) 员30人死亡，直接经济损失200000多元。 30人死亡，直接经济损失200000多元。 肥东“安微01—50845” 肥东“安微01—50845”号客车由个体户王某 于1993年元月15日凌晨驶到上海县梅陇乡 1993年元月15日凌晨驶到上海县梅陇乡 行南村接肥东籍民工回家过春节。15日14时 行南村接肥东籍民工回家过春节。15日14时 左右途经上海老沪阂路2 左右途经上海老沪阂路2号桥又超员续载至 52人(该车额定载客25人)返回肥东。 52人 该车额定载客25人

    车至昆山路段因超载被罚款后放行。车 到常州附近，王某因疲劳将车交给无驾 驶执照的乘客周某驾驶，当车行至丹阳 境内312国道223KM十900M处，由于该 境内312国道223KM十900M处，由于该 车方向机上下传动联接器损坏，导致方 向失控，使车辆沿道路右倾边缘向前行 驶16.5M后，车辆前保险杠中部，撞上 16.5M后，车辆前保险杠中部，撞上 右倾百米公路里程桩，继续向前滑行 23.5M后，180度翻入路边水沟中，造成 23.5M后，180度翻入路边水沟中，造成 车内的52人先后死亡30人的特大重大事 车内的52人先后死亡30人的特大重大事 故。

    【评析】 评析】

    二、事故原因分析

    1．报废车辆。该车系1978年4月购置并 ．报废车辆。该车系1978年 投入使用的江淮客车，无论是车况还是使 用年限都达到了国家《 用年限都达到了国家《关于老旧汽车报废 标准》 标准》的条件。经原车辆单位申请，已于 l992年12月30日由肥东县车辆管理所审 l992年12月30日由肥东县车辆管理所审 批“同意办理报废手续”。但有关人员并 同意办理报废手续” 未办理报废，而是将这台已判为报废的客 车擅自交给个体户王某从事客运。这与事 故的发生有着直接的和必然的因果关系。

    2．严重超载。该车核定载客25人，出事 ．严重超载。该车核定载客25人，出事 时却装载乘客51人 含驾驶员52人 时却装载乘客51人(含驾驶员52人)严重超 载，不仅造成车况恶化，而且扩大死亡人 数。 3．无证驾驶。王某驾车至常州附近，将 车交给乘车返回肥东的无驾驶执照人员周 某驾驶，且周某在无锡吃饭时又喝了酒 (加饭酒)。 加饭酒) 此外，312国道丹阳段车流量大，路肩窄， 此外，312国道丹阳段车流量大，路肩窄， 路边有大大小小的水沟等原因，也是造成 “1. 15”特别重大事故的客观因素。 15”

    负有安全生产监督管理职责的部门的监督 检查人员依法履行监督检查职责，是代表 国家执行公务的行为，具有强制性，任何 生产经营单位都必须接受。否则，安全生 产监督管理职责就无法落实，安全生产也 就无法保障。

    三、对事故责任者的处理

    1．肥车县公安局车管所副所长王某，长 期从事和领导车管工作，业务熟悉，但执 法违法，将已报废的车交给其弟王某搞长 途客运，严重违反了国家有关规定。给予 开除党籍，撤销党内外一切职务的处分。 鉴于王某在“ 15” 鉴于王某在“1. 15”特大事故中责任重大， 经省政府领导同志同意，王某已交合肥市 检察院立案审查。

    2．肥东县梁国镇个体修理工周某，无驾 驶证，酒后盲目驾驶客车，事故发生后 又逃跑，严重违反了国家有关规定，公 安部门应尽快将其捉拿归案，由司法部 门依法从重处理。 3．肥东县公安局车管所所长刘某在工作 中严重失职，应对本起事故负一定的责 任。在事故调查时，还有抵触情绪，对 自己的错误不认识，给予行政记过处分， 调离车管所。

    4．肥东县保险公司业务部主任王某在没看 到任何证件的情况下，违反规定仅凭关系 给报废客车办理保险手续，使国家财产蒙 受重大损失；由省保险公司按有关规定给 予严肃处理，并将处理结果报省人民政府。 5．肥东县石塘镇个体汽车驾驶员王某，严 重违反了国家有关规定，应对这起事故负 直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，不 再处理。

    四、防止同类事故的措施

    l．各级地方政府和公安交通部门要加 强对客运驾驶员和车辆的管理，加强 路检路查，证照不齐的不能参加客运， 要严把客运车— 要严把客运车—辆的年检关，谁检验 谁负责。对已达报废条件的客运车辆， 要坚决果断的进行报废，及时收回牌 证，销毁档案。

    2．各级政府要组织有关部门对当 地的车管所和驾训单位进行一次认 真的安全大检查，强化驾驶员的培 训工作，严格按培训标准要求进行 考核发证，严把培训质量关。

    案例二十四

    四 川 省 平 昌 县 “2．15” 特 大 交 通 事 15” 故

    发生时间：1992年 发生时间：1992年2月15日9时40分 15日 40分 发生地点：四川省平昌县 发生地点：四川省平昌县 伤亡人数：14人死亡，35人轻伤 伤亡人数：14人死亡，35人轻伤 经济损失：0 经济损失：0（万元） 事故行业：交通运输 事故行业：交通运输 事故性质：特大伤亡事故 事故性质：特大伤亡事故 事故类别：车辆伤害 事故类别：车辆伤害 起 因 物： 企业车辆 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程 事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

    【案情】 案情】

    一、事故概况及经过

    1992年 1992年2月15日，四川省平昌县五木乡汽车 15日，四川省平昌县五木乡汽车 队驾驶员秦某，驾驶该队峨眉牌大客车，从 平昌县五木乡载客往平昌县行驶，沿途搭乘 共51人(准载40人)，约上午9时40分，行至 51人 准载40 ，约上午9 40分，行至 40人 平得公路9千米加15米下坡转弯时，由于转 平得公路9千米加15米下坡转弯时，由于转 向角度小，客车右后轮跑向右路肩边沿时， 采取措施不当，向左打方向盘过大，致使客 车翻于公路左侧39米高的陡岩下，造成14人 车翻于公路左侧39米高的陡岩下，造成14人 死亡，35人轻伤，车辆基本报废的特大交通 死亡，35人轻伤，车辆基本报废的特大交通 事故。

    【评析】 评析】

    二、事故原因分析

    1．驾驶员秦某违章驾驶。秦某持“B”类 ．驾驶员秦某违章驾驶。秦某持“ 驾驶证照，只能驾驶货车，此次驾驶大客 车，加之技术生疏，超载乘客，临危采取 措施不当，以致造成事故。 2．有关单位和部门的领导，安全管理松 懈，安全生产责任制不落实，安全检查监 督不力，这也是事故发生的原因之一。

    三、对事故责任者的处理

    1．平昌县五木乡汽车队驾驶员素某，持 “B”类驾驶证驾驶大客车与准驾不符， 违反《道路交通管理条例》 26条 违反《道路交通管理条例》第26条4款 “不准驾驶与准驾车型不相符合的车辆” 不准驾驶与准驾车型不相符合的车辆” 的规定，在行驶途中还超载搭人。临危 措施不当，造成“ 措施不当，造成“2．15”特大交通事故， 15” 其应负此次事故的主要责任。因其已在 事故中死亡，故不再追究。

    2．该车队队长苟某，严重忽视安全生产， 平时对安全工作不重视，管理不力。在明 知秦某未持大客车驾驶证且又在大客车跟 车实习期间，还派秦单独驾驶大客车载客， 违反道路交通规则，因而造成此次重大交 通事故。苟某应负此次事故的直接领导责 任。由司法机关立案处理。

    3．得胜区企办主任王某、五木乡副乡长 李某、乡企办主任谢某，没有认真及时对 该车队进行检查和监督，工作失职，对此 次事故的发生负有一定的领导责任，分别 给予行政警告处分。 4．此次事故暴露了平昌县政府对乡镇运 输车队安全管理重视不够，工作不深不细。 责成平昌县政府向省政府写出书面检查。